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2018年12月11日火曜日

12/11 人工肛門増設後の食事はフレイル対策?

本年度は5月と一昨日の2回、人工肛門(スト-マ)を増設した人達の患者会?で、食事の話をし、以外に勘違いされている人が多いことに気づき、書いてみることにしました。


■人工肛門(スト-マ)とは
ストーマ
ストーマは、大腸がんの手術などによって腹壁に作った人工肛門などを消化器ストーマと言い、人工膀胱を尿路ストーマと言います。

普通は、自分の意思では排便、排尿を調整できます。ですが、ストーマは、便意を催す直腸より前の腹部に排泄口を造るので、排便のタイミングは自分の意志で調整できず、腹部に装着したストーマ袋(パウチ)に便をため、捨てます。
内径を創部に合せてカット

昔は、装具から便が漏れるので、心配で外食で着ない、旅行ができないなどありましたが、今の装具の開発は凄いです。

創部に合せた凸型
創部にバンドエイドの大きいのを張る程度だったのが、創部の盛り上がり分を配慮した凸型ができました。さらにすごいのは、年齢と共に痩せて創部周囲がしわっぽくなっても、それに合わせたオーダーメイドもできます。


■一昨日、質問を受けた人
Aさん:ストーマを付けて20年、85歳だけど、フルマラソンに出てるBMI20位の男性。ちょっと我流で10㎏減らしたけど、疲れて疲れて、痩せすぎが良くなかったかな?
足立:そうね。痩せない方が良いので、肉や卵、油も摂って体重増やした方が良いですよ。


Bさん:30年前にストーマを装着した76歳の女性は、社交ダンス、水泳、ボランティア活動でアクティブに生きるようになったとのこと。
足立:BMI23位?。見事です。小太りが良いですよ。


Ⅽさん:ストマ歴15年の75歳の女性は、BMI19位。「肉まんは皮を残して、中だけ食べるの」糖質制限をやってるの?
足立:糖尿病があるの?
Ⅽさん:ないけど、糖質制限流行りだから・・・
足立:食後過血糖を予防する意味では、肉を食べてから皮を食べるは間違いではないけど、皮を捨てなくても大丈夫。


Ⅾさん:入院中に造ったストーマが、退院後に体重が増えたら、ストーマが合わなくなって、先生に叱られた。BMI22-23の人
足立:入院中に減った体重が戻ったの?
Dさん:はい
足立:入院中は、手術や食事制限があって減った体重が、退院後に戻ったわかだから、良かったですよ。叱られることはないです。(内心、入院中体重が減るような栄養管理が悪いのです)


講演に来る人は、ごく普通に動いているか、それ以上ですから、正しい知識さえつければ、健康長寿を全うできそうでした。


■ストーマ有無に関係なく長寿食は同じ
ストーマの有無に関係なく、長寿には下記のことが大事です。

1.歳を取ったら「やせない」こと
2.毎食たんぱく質を十分食べ「筋 肉を落とさない」こと
3.炭水化物単品より定食にして「食後血糖を上げない」こと
4.肉・油のあるおかずを先に食べ「低栄養と食後過血糖を予防」
5.不足する栄養素は「間食」で補給すること


太る心配より痩せて、低栄養になる心配の方が優先です。ストーマを増設した当初は、繊維を気にするときもあったでしょうけど、時間が経過したら、フレイル、サルコペニアの予防です。ですが、総じて、みんな痩せていました。誰に栄養指導を受けたら良いのでしょうか?


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2018年12月10日月曜日

12/10 予測不能な思考の人は笑える

想定外のことを言う人って、飽きないし、お腹を抱えて笑えます。ボキャブラリーが豊富なんでしょうね。ダイビングを一緒に行った友人のこと。


■パラオ高級ホテルでの盗難?
コインランドリーに水着や下着類を入れたまま、その場を離れたときの会話。

A:「盗まれたら、どうしよう」

B:「あのパンツ(水着の上からはく、半ズボン)、色落ちしているし、延びてるし、20年もんでしょ?。」

A:「唯一、わたしを裏切らなかったヤツ。他は、合わないんだから・・・」

B:「でもさ。誰も拾わないようなオバハンのパンツを盗みたい人いる?。20歳の子のものならともかく。それに、ここ高級ホテルだよ。ありえんけど・・・・、万一、無くなったら買えば良いじゃん。」

A:「サイズがないかも。」

B:「裏切りは、衣類じゃなくアンタだね。どんだけ成長したん?」 

A:「母ちゃんの遺伝子だから、仕方ないね」

B:「そうじゃないって・・・・、管理栄養士でしょ?」 

使い古しのオバハンのパンツは、誰も盗みませんでした。この想定外のことを発する友人は、しばらく笑わせてくれました。 


ダイエットには、お遍路しかない?
昼の弁当が船長でダイバーのパラオ人から配られたときのこと。

船長: 「は~い、生姜焼き弁当だよ。」

A: 「弁当食べると、嘔吐するので要らないから、誰か食べて!」

船長: ニヤニヤして、「ダイエット??」

B: 妊娠8カ月?のような、ご立派なお腹の彼に言われるのって、ひどくない?。こっちは、BMI25?...彼は35でしょ?

A: 「逆流性食道炎なんで、消化が悪いもん食べると、もどすの。私はプロテイン飲料飲むので大丈夫」

B: 「5kgだよね。増えたの?。ダイビングスーツ、ワンランク上のってブカブカでしょ?。痩せたら!」

A: 「痩せるってなると、四国お遍路巡りしかないよ~」

B: 「ちょっと待て!。いきなり、お遍路かいな。栄養指導の効果をあげていた管理栄養士が、、、飛躍し過ぎじゃない?。早食いが問題なんじゃない?」


患者さんに「お遍路しかない」って言う?。面白過ぎのこの方の栄養指導を受けてみたいと思いませんか?。
まだまだ、あります。
 

■イケメンとのツーショットは腹隠して
A: 「イケメンとのツーショット。おばちゃん、なかなかないから、腹隠して撮って~」

B: 「無理。凹まして」

生憎か幸いにして、レンズに水が付いていて、ぽっこりお腹は見えず。
でも、イケメンの前で「腹隠して撮って~」って、歳とらないと言えないかも。

予測不能な言葉を持つ人は、IQ高そう。笑わせてくれます。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2018年12月9日日曜日

12/9 70歳でダイビングは最高!

ダイビングを始めて3年目。水中カメラのデビュー日がパラオ。ただただ、嬉しくって、楽しくって写真の駄作を載せました。

■海は竜宮城?ファッション界?




魚、サンゴ、光のコントラスト、テレビやネットなどで見た光景です。ただ違うのは、自分で潜ってみていることです。

サンゴ、チョウチョウ魚は、どの種類もイタリア・フランス系のファッション界のようです。




クマノミは、狭いマンション生活のようなエリアに住んでいますので、待てばチョロチョロ挨拶に来てくれます。


■おばさんにはイケメンインストラクター?
ダイビングは、思ったほど体力を使わないこと、泳げなくてもできるので、結構年齢が高い人がいます。

水深15-25mの間を泳ぐので、心配の数を数える私は過呼吸、パニック症候群になる傾向にあり、毎回最初のダイブは、過呼吸です。
でも、大丈夫。年齢が高いことの特典もあります。

5人のチームに先導するインストラクターが付くのは普通のことですが、まだ70本の私には、別に専属インストラクター?がすぐ後ろで見守ってくれました。しかもイケメン(写真)。翌日は、写真を撮る時間を急かせることなく、こちらのペースに合せるキャリア16年の超ベテラン女性が、おばさん2名に付くのです。きっと、潜った経験ではなく年齢が高いからでしょう。

ダイビングは、ある程度のお金と時間がいるので「年寄りの道楽」といった人がいますが、納得です。気が利き、スキルのあるインストクターがいれば、指名料を出しても、高くても良いと思えました。

思い出しました。患者さんは、私の栄養指導を同じ料金で申し訳ないと思ってくださったでしょうか。美容院も指名料があり、インストラクターも指名する人もいるらしい。これが専門職のスキルの証明ですね。どの業界も同じです。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2018年12月8日土曜日

12/8 ベテランと若手の栄養指導、どちらに軍配?

栄養指導は、医師の指示栄養量を伝授することでしょうか?目的は?を考える若手とベテランの違いを考えてみました。実例です。



■患者背景
骨折で入院した96歳女性は、慢性腎臓病があり、クレアチニン9㎎/dL(基準値0.5-0.8㎎/dL)、GFR7㎎/gCr。とっくに透析導入基準を越しているが、透析導入のつもりはない。病院では低たんぱく質ご飯を提供され、食べていないこともあり、腎臓内科の医師から栄養指導を依頼された。体格は円背があり、相当小柄。極端なるい痩はなさそう。嗜好は甘いものを好み、良く食べていたらしい。


若い管理栄養士(若い人)の指導にベテランの管理栄養士(ベテラン)が同行したときの状況です。3名の会話から、考えてみましょう。

若い人:透析導入をしないなら、たんぱく質、カリウム、リン制限が必要であること、それにはどのような食品を食べるのがいいかを説明。

患者:「いまさら、そんな食べて長生きしても仕方ない。面倒なことなんかできない。今までずっと同じような食事してても、元気で生きてきた。ほっといて」

若い人:でも、制限する方向で懸命に説明

ベテラン:口をはさみ、方言で「今まで何食べ来たん?」

患者:「昔は草とか豆とかしか食べてなかったので、もう豆だけは食べたくない。この年まで生きたんじゃけん。もう、嫌なものは食べたくないんじゃ」

ベテラン:「そうやね。食べたくないよね。いいよ。食べんでも・・・。今まで病院で出た食事の中で食べれそうなのあった?」

患者:「なんやわからんけど、変わったごはん(低たんぱく質ご飯のこと)は、好かんけど、1日1回くらいなら食べてもいいかな」

ベテラン:「無理せんでもいいんよ。でもその気になったんなら、1回食べてみよか?他はおいしいごはん出すから、、、、食べて元気になろうね」



若い管理栄養士とベテランの栄養指導は、何が違いました?

Q)若い人は、マニュアル通りに説明しました。患者は受け入れたでしょうか

Q)栄養学的なこと、患者側の考え方、生き方、年齢・余命に配慮した内容だったでしょうか。



足立が患者なら聞きます。
① 透析は受けたくないけど、たんぱく質制限をどのくらい守れば、どのくらい長生きできますか。信頼ある論文はありますか?。

② 今まで同じような食事をしていたけど、元気でした。急にBUNが高いと言われても、値のわりに吐き気・嘔吐など尿毒症症状の気持悪さがないけど、ひょとして薬物の副作用で高くなったのでしょうか?

③ 今まで食べてきたものを聞いて!。ろくに食べてきたとは思えないので、たんぱく質過剰は考えにくいのですが、過剰ですか?。痩せてきたけど、どうしたらエネルギーが増やせるかを教えてください。


この患者で大事なのは、会話から推測すると、96歳でも脳も働いているので、まず敬意を払います。患者の生き方を尊重したうえで、今更たんぱく質制限をしても価値が少なく、むしろ痩せないようにすることだと思います。その根拠を主治医に提言することでしょうか?。準備したマニュアル本を説明するのは、AIに任せればいいと思います。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2018年12月7日金曜日

12/7 足立著 ズルイ食べ方の台湾版

ズルイ食べ方、ワニブック出版、足立香代子著の本が、台湾で翻訳版がでました。この内容は、制限・制限などマイナスではなき、どのように食べたら良いか、選ぶならどちらが良いかなどプラス思考で書いてあります。

医療職は、患者、国民に厳しい割に、自分の食事には寛容です。美味しいものを食べ、チョット不健康、でもおおむね大丈夫と言った、やり繰り上手をアドバイスしたいと思っています。実験結果に基づいた内容もあります。

日本語版は、書店でお目通し下されば、嬉しいです。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます




2018年12月6日木曜日

12/6 血糖値を抑制するコンビニ食の選び方知ってる?

血糖値を上げにくいコンビニでのサラダの選び方知ってます?


■主食・主菜・副菜では選びにくい?
栄養バランスといえば「主食・主菜・副菜」が良いのですが、実はわかりにくくないですか?。

写真のマカロニグラタン、海藻サラダ、ゆで卵、胡麻ドレッシング、みかん(写真に無い)は、卵が主菜です。別の写真の料理のゆで卵とツナ缶入りキャベツサラダは、副菜、エビドリアは、主食とすると、主菜がない料理になります。
栄養量でみると、グラタンの方は560kcal、たんぱく質25.5g、脂質29.8g、炭水化物45g。ドリアの方は620kcal、たんぱく質20g、脂質27g、炭水化物76gと、たんぱく質もほぼ満たされます。 

コンビニ食は、「たんぱく質・食物繊維・油脂」があるか、砂糖が多くないかで選んだ方が分かるかも知れません。


■低糖質の方が血糖値が上昇?
わかめサラダ・卵・
マカロニグラタン
グラタンとドリアの糖質を揃えるためにドリアを半分にして血糖値を測定しました。
炭水化物はグラタン45g、ドリア41g、梅おにぎり35gで、ほぼ同じ。エネルギーは順に560kcal、445kcal、
160kcalと少なくなります。

ツナ・卵入りキャベツ
サラダ・ドリア
低糖質の流行から考えると、低糖質・低カロリーの方が血糖値が上がり難いはずです。どうなったでしょうか?

食べる時間はおにぎりは5分ですが、他は20分かけています。

食べ方の順番は、胡麻ドレッシングをかけたサラダ、次に卵・ツナ缶を先に食べ、コーンやグラタン、ドリアなど糖質の多いのは後食べしました。サラダにドレッシングもかけ、先に食べたので完璧!?でしょうか。


■食後血糖抑制には、繊維ファースト
血糖値を上げにくいと言われるたんぱく質と脂質は、ドリアの方が25.5g、29.8g、グラタン14g、22g、梅おにぎり2.9g、0.8gです。

結果は、海藻サラダ・卵を食べた後にグラタンを食べた場合は、食後血糖の最高値が127㎎/dL、キャベツサラダのあとにグラタンを食べた場合は、151㎎/dLまであがりました。もちろん、おにぎりのみでは187㎎/dLと、ビックリするほどの高さになりました。私です。

ここでわかるのは、糖質量が少ない方が食後血糖が上昇したことから、糖質だけに着目してもダメと、言うことです。
次に食物繊維ファーストは、血糖抑制に有益であり、たんぱく質、脂質も抑制効果が大きいことが分かります。


■コンビニでサラダを選ぶ時の要点
サラダや野菜料理は、海藻、キノコ、緑黄色野菜が多く、油脂を使ったものを選ぶこと。たんぱく質は20-25g摂れるようにゆで卵やチキン、缶詰、麻婆豆腐などを選び、野菜料理と一緒に食べるようにします。これさえできれば、おにぎり、グラタン、パンなど、どの炭水化物を選んでも大丈夫です。

1品で食後血糖の上昇を抑え、栄養素のバランスが整う料理はありません。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2018年12月5日水曜日

12/5 低カリウム血症の原因を見つける手順?

低カリウム血症の症例から、原因を見つける手順と投与量を考えてみます。


■低カリウム血症の症例
70歳女性、脳梗塞患者は、静脈栄養から経腸栄養に以降後の7日後に下痢が15-20回になり、その7日後に再度静脈栄養に戻し、カリウム量を80mEq投与。しかし、下痢は持続し、7日後の血清K値は2.5mEq/L(基準値3.5-5.0mEq/L)と低値になった。体温36度、脱力感、他の症状はなし。

下痢は、形のない便が1日3回以上排出 される状態を言います。普通カリウムは摂取量と同じだけ尿中に排出されます。腎障害がなければ尿中カリウム量からカリウム摂取量を予測できます。

 下痢と低カリウム血症の原因を考えてみましょう


1)栄養の影響によるか?
①カリウム摂取量の不足だったか?
一般に、カリウムは、食事摂取基準2015が女性の推定平均必要量を2000㎎、目標量2600㎎、WHOが推奨する高血圧治療のための量は3500㎎です。カリウムの原子量は39.1ですから、mEqに換算すると2000㎎÷39.1=51mEq、2600㎎÷39.1=66mEqです。ちなみに静脈栄養における必要量は維持輸液が20〜40mEq程度です。下痢がなけれ80mEqは十分な量です。

下痢で排泄されるカリウム量は、20-40mEq/1L(10回)と言われていますので、20回なら40-80mEq排出されていることになります。この分を推定平均必要量の51mEqか維持輸液の必要量40mEqに追加すると、80-130mEq必要です。
事実80mEqでは、排出量の方が多く、不足だったことになります。

②リフィーディング・シンドロームがあったか
栄養不状態に急に高カロリーを投与を投与すると、低カリウム, 低リン血症のRefeeding syndromeが生じることが知られています。つまり、長期の低栄養状態に、糖を急に補給すると、インスリン分泌を増加させ、インスリンはカリウムを細胞内に移動させるため、低カリウム血症になるわけです。この症例は、栄養は投与されていたので、急に補給したわけではありません。否定です。


2)疾患の影響?
①下痢があるか
下痢により、ナトリウムと共にカリウムが便から排出されますので、15回以上もあれば、低カリウム血症の一番の原因になります。問題はその原因です。

②炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病など)があるか
疾患名が脳梗塞で、消化器疾患はなさそうです。

③ウィルスや細菌の感染
感性があると、発熱があるはずですが、ありません。CRP、白血球も感染で上昇しますが、記載がなくても発熱がないことから否定されます。

④過敏性腸症候群があるか
腸に異常はないものの、ストレスや腸の動きや分泌機能に異常が出ると言います。出勤時に生じる下痢は、ストレスかもしれません。ですが、この場合は、該当しません。

⑤インスリン使用によるKの細胞内への移動 
異常な高血糖があると、細胞内からカリウムが細胞外へ逸脱しますが、インスリンを使うと水を戻すと一緒にカリウムも細胞内に取り込みますので、低カリウム血症になることがあります。ですが、糖尿病の既往がないので否定できます。

⑥抗利尿ホルモン不適合分泌症候群
抗利尿ホルモンの異常な分泌は、カリウムに比べて相対的に水の排泄が弱まり、血清カリウム濃度が低下します。この症例には体内の水の貯留がないので否定されます。

⑦乳糖不耐症があるか
経腸栄養投与時の時期のみなら、乳糖不耐症の可能性がありますが、静脈栄養になってからも下痢が持続していますので、否定されます。


3)薬物の影響?

疾患の影響がなければ、薬物の副作用です。経腸栄養に移行した時から静脈栄養時にも使われている種類をさがし
ます。

表は、厚労省の下痢の副作用情報です。重度の下痢は抗がん剤(イリノテカン、シタラビン、メトトレキサート、フルオロウラシルなど)、抗菌薬(ペニシリン系、セフェム系など)、免疫抑制薬、一部の消化器用薬(プロトンポンプ阻害薬、ミソプロストール)、痛風発作予防薬(コルヒチン)、抗うつ薬などがあります。

まず、この症例は、カリウム量不足ですから増やしますが、根本的な原因は薬物による下痢ですから、それを精査しないと改善しません。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。