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2019年2月19日火曜日

2/19 学会で聞いたチョット役立つ話 4回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳スキルアップとチーム医療の原点
神奈川県立保健福祉大学、中村丁次先生

スキルとは、栄養に基づいた科学的ストーリーをスマートに語ることができること。つまり、科学的エビデンスを結び付け、論理的で、相手が理解し、納得できるように話すことができる、サイエンスストーリーなら、人は耳を傾けますこのことがチーム医療の原点です

最後のシンポジウムで聞いた印象的な言葉でした。


🔳食欲不振改善薬、グレリンが発売?
以下は、2018年11月27日に小林製薬がプレスリリースした記事を参照にしています。

グレリンは、主に胃から分泌されるペプチドで産生され、摂食亢進や体重増加、筋肉量、食欲、消化管機能調節、エネルギー代謝を調節するなど複数の経路を刺激し、がん悪液質の患者の体重や筋肉量の増加、食欲の増加効果があることが確認されています。

小林製薬が発売予定のアナモレリンは、経口グレリン様作用薬として「がん悪液質における体重減少及び食欲不振の改善」を適応とするがん悪液質に対する初の治療薬になるかもしれません。

がん患者以外にも適応になれば、多くの食欲不振の改善に役立つかもしれません。グレリンは、薬剤としての臨床応用研究が急速に進んでいるので、注目です。


⏹️経腸栄養剤のコネクターの切替
経腸栄養剤のコネクターがご接続防止を目的として切り替わります。この時期は、2019年3月から始まり、2021年には供給が終了されます。
内径にして8.5㎜以下と細くなります。栄養剤の在庫がある場合は、一時的に変換コネクターが発売されますので、破棄する心配はありません。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月18日月曜日

2/18 学会で聞いたチョット役立つ話 3回目

2019年のJSPENで聞いた話と私見です。


🔳CKDとたんぱく質量と死亡率リスク
聖マリアンナ医科大学大学院医学研究科、渡辺大輝先生

慢性腎臓病(CKD)ステージⅢの44-62歳、中高年の研究では、たんぱく質0.6-0.8g/㎏/日制限と0.8g/㎏/日以上では、死亡率リスクに差異がない。つまり、透析導入を遅らせるかの観点ではなく、死亡率からみるとたんぱく質制限をしても変わらないと言うことです。

ESRD(末期腎不全)では、たんぱく質0.8g/㎏/日以下は、以上より死亡率リスクが高いものの、65歳以上で死亡率が高くなるが、以下では見られない

透析導入者の年齢は、75歳以上の男性が39%、女性48%と高齢化しています。腎疾患の重症化予防の対象は74歳ですが、65歳以上でのたんぱく質制限は死亡率リスクが高いことを踏まえると、矛盾しないようにする指導しないといけません。透析導入が遅くても死んではなにもなりません。


🔳腎疾患専用アミノ酸製剤への疑問
東京医科大八王子医療センター、吉川慶子先生

腎不全用アミノ酸製剤の特徴は、分岐差アミノ酸(BCAA)強化、侵襲下で必要になるアルギニン含有量が多いが、一般のアミノ酸製剤もBCAAに配慮してあり、禁ずる根拠がないと話されました。ちなみに、アルギニンは健常者は2-4g、侵襲下では20-40g必要と言われています。一般アミノ酸製剤と腎し糸球体濾過値(eGFR)、尿素窒素(BUN)、窒素出納も変わらなかったとのこと。


🔳英語論文を出す時の注意
演者は富山大学名誉教授、浜崎智仁発表


論文の内容は
1.実現可能性があること
2.科学的興味深さがある
3.新奇性がある
4.論理性がある

自分の書いた論文でもコピペはしない
論文提出前には、良い論文をたくさん読み、送る前に何度も読み返す。自分で書いた論文ですら、コピペはいないこと理由は、コピペ検索ソフトが自分のか、他人のものか識別できないからです。長文を書いたらできるだけ短くすること。イントロダクションが良いと、受理される可能性が高いと言良そうです。記号の書き方に注意が必要ですが、本で学びます。

日本語論文も同じですし、普通の文章にも当てはまります。

査読が納得いかず、断る理由
1.新たな研究が必要
2.査読者の解釈に同意できない
3.指示通りに通りに変更すると論文のポイントがずれる
4.該当する情報がすでに書かれている


⏹️経腸栄養剤のコネクター切替
誤接続防止を目的にコネクターの切替が必要になります。経腸栄養剤の在庫がある場合は、変換アダプターが発売されますので、廃棄しないですみます。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月17日日曜日

2/17 学会で聞いたチョット役立つ話 2回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳がん患者の栄養
1.がん患者の訪問指導月2回は役立たない
がん患者が在宅に戻ってからの余命は平均1か月半ですから、月2回の訪問指導料に添った介入は、ほとんど役立たないので、看護師の後方支援として介入。大妻女子大学川口先生の発表です。

2.がん患者の不可逆的悪液質と飢餓の鑑別
がん患者の経口摂取や栄養管理は、不可逆的悪液質でなく、飢餓の場合は、積極的に栄養補給をするとADLが保たれる。栄養治療を止める判断は、溢水(浮腫)が出たら栄養は中止するが、他に診断群別包括支払い方式(PPS)≦50、トランスサイレチン(TTR)の低下が不可逆への移行と判断して中止。


3.がん患者で心不全がある場合
心不全のガイドラインでは、重症に対する栄養管理が確立されていないが、心不全患者の63%にフェリチンの欠乏が認められ、鉄の投与が有効。
炎症があればn-3系脂肪酸を投与しても良いが、炎症の原因は、腸内環境にもあるかと思われる。



🔳実際の献立は演者の講和と矛盾?
認知症の人の食支援、がん患者の食事など話の段階は、感じなかったのが、料理の映像が出されると、実際が出来ていないかもしれないと思えてきました。エネルギー、たんぱく質が確実に少ない、美味しくなさそうなのです。いくら、口から食べさせる愛や支援をしても、実際に食べるベースの給食が問題では困ります。

今回一番感動したのは、淀川キリスト教病院の藤井英子先生の緩和ケア用の食事です。前出とは逆に、エネルギー・たんぱく質の充足は当然ですが、美味しそう、盛り付けが綺麗、素材が多く割烹かレストランでの食事のようでした。ベースになる通常の食事が悪くって個人対応するのと違い、ベースが良いうえに個々人の嗜好に対応していました。

愛・笑顔・患者に寄り添う・口から食べるを支援といった言葉に肌寒さを感じる給食が多い中、パワポに映し出された料理が仕事ぶりを語っていました。どれだけの人が感じたのでしょうか?


🔳乳清たんぱくを経腸栄養の間に注入
神戸市立医療センター中央市民病院の東別府直樹先生

ホエイたんぱくには、ミルクの味がする、白くなるなどいろいろあり、今やごはんから粥、汁物、牛乳、コーヒーにまで混ぜることができるのが発売されています。その中で、ミルクプロテインP-10(発売アイドウ)を経腸栄養の中間に注入(1袋50.8Kcal、たんぱく質10g)する方法の発表です。

亜鉛や鉄の含有がない分、過剰の心配がないのです。エネルギーを中程度に抑えたいICUでは、4袋追加すると経腸栄養剤1000+200Kcal、たんぱく質45+40g=85gとれます。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月16日土曜日

2/16 学会で聞いたチョット役立つ話 1回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳認知症関連の発表で印象的なこと
1.不確かな中で本人の意向を推し量る看護師
認知症患者に接するときは、不確かな中で本人の意向を推し量るが、複数人で関わらないとわからない。分かったつもりになっていないかが心配されるとのこと。

私見ですが、患者が発語・意思疎通ができない場合にも言いえることです。昔、発語ができない脳血管障害の男性が口に入れ食べ物を飲み込もうとしないので、「飲み込めない?」と聞いたら、無反応。「まずい?」の問いには、首を縦に振られ、食べないときは「まずい?」と聞くようにしました。

認知症患者が食べることが苦痛と判断し、食べることや点滴の選択を止めるときは、家族と小さな合意を積み重ねる。

2.摂食障害が生じやすい薬物をチェック
香川県厚生連滝宮総合病院脳神経外科 河内雅章先生

①コリンエステラーゼ阻害薬(アルツハイマー病などにおける記憶障害などの症状の進行を遅らせる薬)、アリセプト® 、レミニール®、イクセロンリバスタッチ®がありますが、
副作用には、食欲不振、便秘、嚥下障害、体重減少など、多くあります。

②MNDA受容体拮抗薬(アルツハイマー病による神経細胞障害や記憶や学習能力の障害などを抑える薬)は、食欲不振、便秘が高頻度で生じる薬物。メマリー®を20㎎から10㎎に減量、中止し、インセロンパッチ® (認知症症状の進行抑制薬)を開始し、食欲が出たとのこと。

③抑肝散(神経症や不眠症)は、甘草が入っているので浮腫、高血圧、低カリウム血症による脱力感が生じやすいのは知られていますが、食欲不振、著しい胃腸減弱が生じます。

他に便秘になる薬物は、食欲を低下の原因もなるので、チェックが必要。


③入院時に集中して嗜好調査をすると体重が増える
認知症患者の嗜好は、本人から聞くことができないので、1日2回など集中して嗜好調査したものを「本人の嗜好」としているとのこと。
この発表は、凄く納得です。食べる量が少ないときには、その後も集中して食事時間帯に訪問することだと思って聞いていました。

入院時に内服薬と頻回の嗜好調査をした患者は体重が増加するという発表は、役立つ話の1つでした。

④MCTは食欲改善効果が期待できる
脳内の代替エネルギー源となり、アシルカグレリンが増加し、食欲改善効果が期待できる。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月15日金曜日

2/15 インストラクター・コーチの力量とは

「先生」「トレーナー」「コーチ」「インストラクター」の違いと教育技術について、私見ですが、書いてみます。


■指導、教育者への呼称の意味
①「先生」と呼ばれる人
先生は、学校や学習塾のように知識を教える人のことを言います。お稽古事の師匠、法律面での相談者である弁護士、病気診断に基づき治す医師、栄養の相談者である管理栄養士などは、知識を教えるわけではないのに、先生と呼ばれます。敬意の意味を込めて使っているのでしょうか?

②「コーチ」と呼ばれる人
コーチは、知識を教えるのではなく、技術・技能、能力の向上、結果を出すために、訓練メニューを示し、課題を見つけながら、伸ばすことに尽力します。

③「トレーナー」と呼ばれる人
トレーナーは、主に体力作りと体調管理をする指導者と言っていますので、技術は鍛えません。

④「インストラクター」と呼ばれる人
インストラクターは、スポーツクラブの水泳、エアロビックス、ヨガ、スキーや情報機器などの技術を指導する人のことです。種目により異なりますが、ヨガを例にとると、1〜3ヶ月程度の指定の養成コースを受講すると取得できる連盟もあります。指導員デビューは、自営なら即できるようです。


■力量と集客が関係するスポーツ界
オリンピックに出る人に関わるインストラクターの話ではありません。素人が通う水泳のインストラクターのことです。泳いで見せ、やらせてみるを、繰り返すのが一般的です。自分と照らしながら、他の人を見るのは、以外に学べます。

①泳がないで教えるのに集客力抜群な人
人気の秘密を考えてみました。
まず、泳ぐ人の年齢・スキル・伸びしろをよく心得ています。説明は、素人に分かりやすい言葉を使います。進むコツ、楽な泳ぎ方、などを、なぜそのようにすると良いか、根拠を簡潔に説明されます。後で自主トレーニングができます。あと1つは「チョットだけ、キツイ」ことが良いのです。充実感があり、伸びている錯覚も加わり、心地いいのです。生徒は素人からマスターズ大会の常連までバラバラに30名以上いても、よく見ています。

若さや風貌、優しいなどの人気ではありません。技術を指導するスキルが凄い。一見普通のおっちゃんです。

②高齢者のツボを心得た人
ほとんど高齢者ですから、メガホンを使っているかと思われる声量、芸人並みの話術に魅了されます。小声が大声?の高齢者のひそひそ話に即反応するのも、楽しめます。
泳いで見せる人ですが、高齢者を意識してスローモーションで見せます。オリンピック選手のように泳がれても「上手」「カッコいい」とは思っても、速すぎてどのようにしたらいいか、良くわかりません。また、褒めるタイミングが絶妙。そして、気が利く、優しいことです。

③力量が疑われる人
ほとんどの生徒が、インストラクターの眼を見ていない、話を聞いていない、他のことを考えているなど、空気が読めない人がいます。そこそこ泳げる人が多いのに、超初級から始めたとしたら、力量がないかもしれません。泳いで見せても、イマイチ。説明に無駄な言葉が多く長すぎ。代行ですが・・・同じインストラクターの称号があるので、名に恥じないようにしないと、と思いました。

④インストラクターの要素を持つ人
生徒側の人のなかには、インストラクター同様に技術指導のコツやツボを心得た人達がいます。私の弱点や欠点を踏まえて、どこをどのように修正すると、楽に美しく泳げるかを具体的に指導してくれます。先ずは、1つ修正箇所を教え、どこが問題で、直すにはどうすべきかの個人レッスンです。面倒見が良いのです。

人が伸びるのは、この体験的な技術指導が重要かもしれません。管理栄養士の世界でも。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月14日木曜日

2/14 第6回記念セミナー「骨と筋肉を支える栄養」

 申込期限まであと45日
一般社団法人臨床栄養実践協会 第6回記念セミナーのお知らせ

スポーツ栄養から高齢者に至るまで、エビデンスと実践を踏まえた内容になっています。是非お聞きください。

メイン:「 骨と筋肉を支える栄養」

会期: 2019年4月13日(土) 10時00分~16時30分

会場: 大田区産業プラザPio コンベンションホール
     〒144-0035 東京都大田区南蒲田1-20-20 
     京浜急行「京急蒲田」駅より徒歩約3分 

参加費:会員7,000円 非会員10,000円 学生1,000円  

申込:協会ホームページからお申し込み(お申し込みフォームがございます)
http://www.eiyouadc-2014.com 
*できるだけホームページからお申込みいただきますようお願いいたします。

*FAXでお申し込み(必要事項をご記入の上、下記FAX番号までお申し込みください)

締切:2019年3月31日(日)  定員:200名













      

2019年2月13日水曜日

2/13 認知症で低体重者への17のチェック項目2回目

アルツハイマー型の認知症は、1人でギリギリ生活できる人で多少なりとも食事を食べられていれば、原因を見極め、在宅訪問栄養指導では、体重を減らさないようにすることです。長文なので12日と13日の2回に分けます。


■76歳Kさんは何が原因でしょうか
K女は、住まいの1階に経営する店を持ち、甥今も毎日の朝礼に出席しますが、認知症です。独居生活で要介護1を認定され、1年ほど前から在宅看護を受けています。私設のヘルパーさんが週3日、買い物や一緒に料理を作り、それ以外の日は宅配弁当が届きます。弟が1日1回挨拶程度に訪れます。154㎝、体重38㎏(BMI 16kg/㎡)。薬物は他のクリニックから処方されており不明ですが、急な変更はないようです。

K女のBMIから考えると、前からこの体重とは考えにくいので、エネルギー不足です。


■体重が減った原因の見極め方と対策
以下の中から、K女が体重が少ない原因は探れそうでしょうか。

⑦誰かが「美味しいね」というと食べる
いつもと同じ料理でも「すごく、美味しいね」「温かいお味噌汁って良いね」と声をかけるか、同じものを一緒に食べたりすると、食べます。

⑧食べないと叱られると思って隠す
食べないで叱られた経験があると、食べないで隠したり、ゴミ箱に捨てることがあります。叱らないことですが、訪問した際には、部屋に食材の痛んだにおいがしないか、冷蔵庫、冷凍庫、ゴミ箱を見ます。叱らないことです。


⑨特定のものを食べない
ご飯だけ食べない、汁物には手を付けないなど、特定のものを食べない。食べ方がわからなくなっている場合があります。


⑩甘いものばかり欲しがる
甘い間食はエネルギー源になるので、糖尿病があっても食べたほうが良いのですが、食事をとらないのは困ります。甘いものの量を少なく、頻回に食べれば、食事への影響も少ないはずです。

⑪嚥下・咀嚼障害や口腔内トラブルがある
認知症の人は、飲み込みが悪くなったことや適度な食べ物の大きさを自覚できず、早食いや詰まることがあります。心配がある場合は、水分で口腔内を湿らせるようにしてから、少しずつ食べるように介護者に話します。 

嚥下・咀嚼障害があると、食事の硬さ、大きさ、トロミ剤があっているが重要になります。ですが、流動食が必要な人でも、全てを流動にする必要は無いので、マグロのトロ、ウニ、アボガド、トマトなどをペースト状あるいは、刻めば食べられることがあります。よく観察して食欲が落ちないように工夫します。


⑫食事中の頻尿や気になることがある
頻尿、どこかが痛い、便秘、口の中に問題がある、イスとテーブルがあわない、音がうるさいなど気になることがあると、集中力が散漫になり、食事を中断することがあります。訪問時には、介護する人に上記のような問題が無いか、観察して記録しておいてもらいます。

⑬食事環境が違うと食べる、食べない
自宅の場合は、いつもと同じ食器、箸、テーブルで食べるのが好きな人、逆に外食など食環境が変わると食べる人など様々です。元々の習慣をよく知る身内に聞いてみることです。

⑭昔からの習慣が崩されると食べない
昔からアルコールを飲みながら食事をした人は、この習慣が崩されると、食べなくなることがあります。ビールを飲む習慣があれば、つまみの種類も聞き、戻してみることです。

もともとの食事習慣が2食の人は、無理に3食にせず、昼食は14時だった場合は、本人の習慣に合わせて様子を見ることです。

⑮動かないのでお腹が空かない 
身体を動かさないとお腹も空きません。歩ける人は、1人でダメなら介護者と一緒に散歩・買物を習慣にするなどが大事です。疲れるようなら、分けて運動するなど、できるか確認します。家の中での仕事を作るのも役立ちます。

⑯賞味期限切れ、ゴミ、食事などが認識できない
衛生管理の感覚がなくなりますので、下痢や嘔吐が起きる前に買置きの食材や総菜の賞味期限を確認します。

眠剤や薬物の副作用
眠剤が利きすぎると目覚めないので2食になることがあります。眠くてぼんやりしていないか、味覚の変化、食欲減退、腹満、便秘、ある日急に食べなくなったなどは、薬物の副作用を疑います。徐々に食べなくなった場合は、漢方薬の服用がんければ、薬物以外が要因かもしれません。本人にはわからないので、周囲に観察してもらいます。


認知症でもしばらく1人で過ごした母のことを思い出しながら書きました。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。