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2019年3月2日土曜日

3/2 臨床栄養実践協会10回セミナー

2019年度10回セミナーin東京開催日程

セミナーの目的は、患者・入居者の栄養状態を根拠をもって判断し、対策を立て、医師・多職種に提言できるスキルを症例、グループ討議をしながら実践的に身につけます。


場所:東京医科歯科大学講義室(予定)
時間:土曜日 13:00~18:00
   日曜日  9:30~14:30
参加費:会員1回(2日間当り)14000円、年会費5000円
    非会員1回20000円

内容
第1回 4月13-14日:
13日:第6回記念セミナー
14日:栄養ケアプロセスの基礎(栄養摂取量からわかる栄養診断の導き方を学ぶ) 

第2回 5月25-26日
①新ガイドラインを踏まえた糖尿病・高血圧の知識と栄養指導及び他の研究  
②変わり始めた食後過血糖を防ぐ栄養指導  
高齢者・若年者別症例検討、グループ討議、ロールプレー 
糖尿病教育入院用給食の問題と修正方法を検討      

第3回 6月22-23日
①腎疾患の新ガイドラインと重症化予防の栄養指導    ②病態別・集中治療室・重症・高齢の患者などの栄養素必要量の決め方 
腎疾患、透析食の問題と修正方法、グループ討議 
④高齢者・若年者別の症例検討、グループ討議、ロールプレー 

以下はhttps://www.eiyouadc-2014.com 参照
第4回 7月20-21日
第5回 8月24-25日
第6回 9月28-29日
第7回 10月19-20日
第8回 11月16-17日
第9回 12月14-15日
第10回 1月25-26日

知識だけではなく、判断する力、根拠をもってプレゼンできる力をつけたいとおもいます。是非ご参加ください。

2019年3月1日金曜日

3/1 冷たく流れのある海で学んだダイビング

2月末に石垣島で潜ったことで、良かったこともたくさんあります。

■ダイバーが少ない時期は、個人レッスン
2月は、石垣島といえども水温が低いので、ダーバー2人にインストラクター2名か1対1のこともあります。70歳にもなると、潜るときは、毎回心拍数があがりますが、すぐそばにいて見てて下さるので、安心です。

海中では、砂を巻上げないために、東京のダイビング教室で学んだ、下腿から上下に動かす泳ぎは止めた方が良さそうでした。


■透明度がないときに青い海にするカメラ技術

水深に耐えられるカメラの防御機材、プロテクターを購入しても使い方が分からなかったのです。客が少ない時期の特典ですが、カメラ、広角レンズの使い方、ライトの当て方、砂がゴミのように映るのでフラッシュをたかない、明るさをプラスの調整すると、透明度が悪くても明るく撮れる、マクロな撮影は20㎝程度の近距離迄近づく、せっかちに近づくと魚が逃げるなど、たくさんのことを机上だけではなく、海中で教えてもらいました。

ショップは、常連になることです。


■マンタの下にサメが密着

左:カメラ師匠大城撮影
フラッシュでプランクトンがゴミ




■フードジャケットが圧迫
寒いときは、ダイビングスーツの下に寒さ除けのゴムのフードジャケットを着ます。私の短い太い首をゴムが圧迫し、ピッチリが温かいとはいえ、ジャケットも食後の胃を圧迫するので、気分が悪くなり、浮上して船内で寝ることになってしまいました。
翌日は、寒さより気持ち悪いのは困るので、フードジャケットとダイビングスーツをワンサイズ上にしてから、圧迫が気にならなくなりました。


■うねり、流れが強いときには身を任す
第2号台風が接近していたこともあり、うねり、流れ共に強く、私には魚を見るゆとりもなく大変でした。岩場に掴まり流れないように踏ん張ると、波の向きが変わると外れてしまい、疲れと不安でエアーは急速に減り始めました。

では、エアーが普通と同じ程度に残ったうまい人はどうしていたのでしょうか。
岩にしがみつくと手が外れて別の岩にぶつかり怪我をするので、岩場から上の位置に身を置き、キックは打たず、流れに身をゆだねるようにしていました。
こうしたトラブルは、経験数が増えると不安が消え、もっと楽しめる時期が来るのでしょうね。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月28日木曜日

2/28 2月の石垣島ダイビング

2月末の石垣島でのダイビングは、5㎜のスーツの下にフードジャケットを着ても、気温22℃、水温23.4℃の初日は海中で手がしびれる感じでした。3日目気温24℃、水温25.5℃まで、上がると、もう天国です。透明度も良いし❗


コブシメ(巨大なイカ)の産卵期らしく、雄と雌が仲良しの光景にも出会いました。海中温度が低いときみれるようですが、竹富からの黒島のスポットで14ハイ見れるのは珍しいとのこと。
魚の名前を知らない私は、ハナヒゲウツボを「青く長い蛇のような魚」って表現したら大笑いでした。怖くはありません。あくびをしているように大きく口を開けるのが、可愛い。


どこかの国の国旗のような白赤黄の縦模様は、ハゼの一種かも。円盤状の模様は、イボウミウシ。白黒模様のイソギンチャクエビは、3㎝長さ。

オラウータンクラブは、3-5㎝の小さな妙な形の蟹でした。


アカククリは、チョウチョウウオの仲間で、両掌を広げたくらい大きく、色がきれいなので、群れを成すと、優雅です。






プロテクター付きのカメラを持って、2回目でしたが、ショップのオーナー大城さんが、机上、海中で特訓して下さいました。2回目にしては、自己評価は100点。楽しみが増えました。潜っていてブログは休日でした。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月22日金曜日

2/22 栄養プラスコーンポタージュをアレンジしたら

医療用食品は、表示を従来製品と比較し、食べてみることです。そして、目的別にアレンジの方法も考えれば、患者や入居者に役立つアイテムを増やせます。フレイルの予防になる商品を食べてみたので使い勝手をかいてみます。

🔳ホッとあったか栄養プラス(濃厚コーンポタージュ)
Aasahiの「栄養プラス濃厚コーンポタージュ」(以下ポタージュ)です。
35gの粉末状を90mlの湯で溶かすしますが、総量が135gと少ないので、少食の高齢者には役立ちます。

栄養量は、130Kcal、たんぱく質8.3g、脂質1.9g、糖質21g、食物繊維2.0g、ビタミンB群、A、Ⅽ、Ⅾ、E、カルシウム300㎎、亜鉛2.0㎎、鉄1.5㎎、食塩0.81g含有されています。凄いのは、飲んだ時に鉄やグルコン酸亜鉛の味がしないことです。熟煮、ソフト食などビタミンの崩壊や十分なミネラル、たんぱく質、エネルギーを充足できない人に最適です。

給食現場が多忙な朝食には、使いたい食品の1つです。


アレンジしてみました
①ポタージュにMCT10g
メリットは、量がほとんど増えず、145g当たりエネルギーが130から210Kcalに増え、オイルが入っても味がかわりません。

②①にAidoのミルクプロティン半袋(6.4g)
Aidoのミルクプロティンは6.4gでエネルギー25.4Kcal、たんぱく質5gのBCAA製品を25mlで溶かして混ぜました。総量160gで155Kcal、たんぱく質13.5gに増えます。

③②にMCT5g
総量が165gで200Kcal 、たんぱく質13.5gです。つまり、量が少なく、これだけの栄養量が補給できるのは凄くないですか。さらに手作りのポタージュと違いビタミン、カルシウム、亜鉛、鉄分までとれます。

④ポタージュにMCT5g、オリーブ油5g、バジルオイル5g
メリットは、ポタージュに脂質が少ないので、オイルを追加しても脂っこさが少なく、たべられます。バージンオイルの香りが、食欲をそそり、完食しました。
量がほとんど増えず、150g当たりエネルギーが130から255Kcalに増えます。

オイルが入ったことにより、食後血糖が上がり難いメリットが追加されました。


⑤④に、市販の温泉卵1個
総量は約200gと若干増えますが、栄養量は約350Kcal、たんぱく質14.5gにもなります。ポタージュからビタミンが確実にとれ、卵からとれる複数の栄養素が加わります。卵を使うか栄養補助食品のプロティンを使うかの最大の違いは、量が増えても大丈夫か否かです。

実に美味しいのでびっくり。私は、ジムから帰った後のおやつに食べましたが、おやつでもイケるかもしれません。

卵をつぶすと、濃度が出て、嚥下困難の人でも大丈夫そうです。コーンの味が強すぎないので、別の味に変えることができるメリットもあります。

問題は、市販の温泉卵は冷たいのでポタージュが冷えるのが難点ですので、ポーチドエッグなら大丈夫です。

高齢者は、食後血糖が高いこととBMIが落ちることがアルツハイマーのリスクになると言われています。ですが、高たんぱく質医療用食品を基本に、オイルと卵の追加すると、エネルギーとたんぱく質を増やしますので、そのいずれもを予防することができるアレンジになりました。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月21日木曜日

2/21 薬物の副作用なら栄養での修正は無理?

患者情報が極めて少ないなかで、問題の症状が栄養によるか否かまでの判断ならできます。皮膚全体に表皮が離れ、5年も続いている人の症例です。一緒に考えてみましょう。


🔳5年前から皮膚が剝れてきた80歳
80歳男性の症例です。
脳梗塞で入院。5年前に前立腺がんにて他院に入院した際に皮膚がかさつき、表皮がポロポロとはがれるようになり、水ぶくれ、上肢と下肢から腹部や背部にまで広がり、足首が一番ひどいとのこと。同病院の皮膚科に3年通院したものの変化はなく、診断は前立腺がんの治療の副作用とのこと。

下肢の皮膚写真は、るい痩でした。
既往に糖尿病があり、血糖値230㎎/dL前後で推移。
薬物:2病日よりヒルドイドソフト軟膏が処方。
食事:1600kcal/日。

質問:皮膚症状に対して栄養の部分は、どこに気を付けてフォローすればよろしいですか?。何か補助食品をつけたいと思うのですが。


🔳何が問題か推測すると!
Q)抗がん剤の副作用でしょうか
皮膚疾患に関しては、5年前からですから薬物の可能性がありますが、前立腺がんに伴う薬物を5年も継続するのは、あり得ますでしょうか?

5年間生存し、普通に食事が食べれる人ですから、抗がん剤を5年間使い続けることは、通常聞いたことがありません。聞いたことがある人はおられますでしょうか?


Q)薬物の副作用の可能性はあるでしょうか
抗がん剤の副作用以外で、5年前から現在まで服用している薬物を調べてもらうことです。その可能性が高いと思いますが、厚労省が湿疹の出現に注意を促している抗生物質、鎮痛剤は、5年間継続して服用しているとは考えにくくないでしょうか?。また、抗てんかん薬、パーキンソン薬は、該当する診断名がありませんので、否定されます。

では、他の薬物です。
5年も使い続ける薬物の1つが、PPI(プロトンポンプ阻害薬)です。PPIはH2ブロッカーよりも胃酸抑制効果が高く、薬疹の副作用もあります。高齢者に必要以上に使用すると、胃酸が減りすぎて、殺菌力が低下して胃の中で細菌が繁殖しやすいとも言います。

他は、厚労省の重篤副作用全身症状を伴う薬剤過敏症症候群にある高尿酸血症治療剤ザイロリック1)です。血清尿酸値の上昇とともに悪性腫瘍による死亡が増加することが示唆されているとの報告もあり2)、この薬物の服用の可能性も否定できません。

入院前から処方されていた薬物が怪しくないでしょうか?
参照
1)厚労省の医薬品安全性情報No.290より
2)高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第2版


Q)糖尿病の悪化による皮膚症状はあるでしょうか
血糖値230㎎/dL前後では、皮膚症状につながるような悪化は考えられません。しかも、糖尿病神経障害は、手足に痛みやしびれなどが現れますが、全身の皮膚が剝れるようなことはありません。痛みがないので、症状が違います。


Q)栄養、食事によりできることは、あるでしょうか?
皮膚写真では、るい痩で筋肉はなさそうです。脳梗塞でも食事がとれていて、回復の見込みがあるなら、体重を増やすことです。重篤な腎疾患がなければ、たんぱく質と脂質を増やして、他の病気にならないようにすることも大事です。

亜鉛欠乏による皮膚症状などあったとしても、食事を食べていることと5年間欠乏状態にあるのは、長すぎですから、栄養障害によるとは思えません。味覚異常はありませんので、亜鉛欠乏はありません。

①1600Kcal、たんぱく質60g?程度は、体重を増やすには不足です。
温泉卵の追加、サプリメントなら、エネルギー、たんぱく質がとれる経腸栄養的なものがいいですね。

糖尿病に対しては、オイル、たんぱく質、繊維を増やし、炭水化物後食べ(おかず先食べ)を指導します。
献立を変えるのが難しい場合は、おかずから先、炭水化物は後に食べる、順番だけの指導でもした方が良いと思います。エネルギー制限はダメです。

③ 皮膚疾患は、薬物の副作用としたら、どんな栄養素を補給しても効果はありません。薬物の検討が優先です。オイルやビタミンE、たんぱく質が少ないと皮膚を修復できません。免疫能が低下している可能性もあるので、EPAや腸内環境を整える乳酸菌などはマイナスにはならないと思います。

ですが、5年間も続く重篤な皮膚症状を改善するほどの効果はないと思います。


どうしたら良いでしょうか?。
管理栄養士の領域ではありませんが、気の毒です。まず、医師には栄養の影響でないことを報告します。薬物は、減量、変更が可能か、薬剤師さんから聞いてもらうのが良いかも知れません。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月20日水曜日

2/20 学会で複数回聞いた用語 

JSPENで、主にがんとサルコペニアのシンポジウムで、複数回聞いた用語です。今一度調べて書いてみます。


🔳学会でよく出てきた用語
説明文は、学会の演者とは無関係です。

1.CAWLとCIWLの違い
CAWL(Cancer-Associated Weight Loss)は、がんに伴う体重減少「がん関連体重減少」。原因は、消化管の狭窄・閉塞、治療による食欲不振、精神的ストレスなどによる摂食不良のため、十分な栄養補給を行えば、改善が可能だと言います。

CIWL(cancer-induced weight loss)は、「がん誘発性体重減少」で、がん細胞が分泌する炎症性サイトカインやホルモンによる代謝異常です。癌研有明病院緩和ケア部長の向山武人先生は、通常の栄養管理では体重の改善・維持は難しいと、指摘されています。

2.サイトカインと炎症性サイトカインの違い
サイトカインは免疫細胞間の制御を仲介する液性因子として発見されたました。インターロイキン(IL6)、IL1、腫瘍壊死因子(TNF)αなどは、炎症反応を誘発することから、炎症性サイトカインと呼ばれます。
1と2の参照
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/search/cancer/cr/201002/513965.html


3.カヘキシアとカヘキシーの違い
カヘキシアは、がんや慢性疾患などの消耗性疾患が原となり、食欲不振と代謝調節機構の障害による重度の骨格筋の萎縮、臓器の機能不全の病態を示し、悪液質と同義語です。
参照:実験医学 2014年6月号 Vol.32 No.9

カヘキシーは、ギリシャ語で「悪い状態」を意味し、炎症の亢進、インスリン抵抗性、蛋白異化の亢進など多くの因子を包括した概念です。がんだけではなく心不全、慢性閉塞性肺疾患(COPD)などでも認められます
参照:Evans WJ et al:Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.


4.CONUT
CONUT(Controlling Nutrition Status)は、2003 年の ESPEN(欧州静脈経腸栄養学会)で発表された栄養評価法です。アルブミン(ALB)、 総コレステロール(T-cho)、リンパ球数(TLC)の値をスコア化し、栄養レベルを正常、軽度、中等度、高度の4段階で評価します。

私見ですが、炎症によって、低値となるアルブミンを指標にしても、あまり意味をなさないことが問題です。


5.SMIとALM
SMI(Skeletal Muscle Mass Index:骨格筋量指数) は、四肢の筋肉量を合計 (ALM)し、身長の2乗で除した値(kg/㎡) を骨格筋量指数としたもの。

筋肉量の測定は、一般的に二重エネルギーX線吸収測定法(DXA)や生体インピーダンス解析(BIA)法を 使用します。BIAは、体内に微弱な電流を流し、水分量や体脂肪、筋肉量を間接的に求める方法で、家庭用の体脂肪計からジムや医療で使用する体組成計があります。無い場合は、SMI推定式を使います。


6.SMI推定式
男性:SMI(kg/m2)=0.326×BMI-0.047×腹囲(cm)-0.011×年齢(歳)+5.135
女性:SMI(kg/m2)=0.156×BMI-0.044×握力(kg)-0.010×腹囲(cm)+2.747
他にもあるようです。
参照
真田樹義 他:体力科学 Vol.59(2010),3, 291-302.


7.EWGSOP
EWGSOP(European Working Group on Sarcopenia in Older People )によるサルコ ペニア定義が世界的にもよく使用されています。骨格筋量の低下を必須とし,他に筋力低下か身体能力の低下がある場合にサルコ ペニアと診断します。

アジア人に特化したAWGS(Asian Working Group for Sarcopenia)も提唱されています。

筋肉量の減少は、40歳を過ぎたころから年約 0.5%、65 歳以降は劇的に減少、80歳頃までに30~40%を喪失するようです。
参照:Leeuwenburgh C: J Gerontol 58(11) 999-1001(2003)

5と7の参照文献
日本老年医学会雑誌 52巻4号(2015:10)



6.アパシー(apathy)
各百科辞典をまとめると、アパシーとは、広く政治上の問題や政治的活動一般に対する無関心な態度、感情が動かない、関心・興味・意欲がわかず、無気力・無関心な状態・症状のこと

使われ方は、うつ病の部分症状や認知機能障害など様々。アルツハイマー病、パーキンソン病、脳卒中後患者など脳器質疾患患者で多い症状のため、高頻度で使われています。

 
7.ピンチ力と握力の違い
握力とは、人が物を握るときの手の力のことで、ピンチ力(ぴんちりょく)は、物を摘まむ力のことで、握力として測定される一部のことです。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月19日火曜日

2/19 学会で聞いたチョット役立つ話 4回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳スキルアップとチーム医療の原点
神奈川県立保健福祉大学、中村丁次先生

スキルとは、栄養に基づいた科学的ストーリーをスマートに語ることができること。つまり、科学的エビデンスを結び付け、論理的で、相手が理解し、納得できるように話すことができる、サイエンスストーリーなら、人は耳を傾けますこのことがチーム医療の原点です

最後のシンポジウムで聞いた印象的な言葉でした。


🔳食欲不振改善薬、グレリンが発売?
以下は、2018年11月27日に小林製薬がプレスリリースした記事を参照にしています。

グレリンは、主に胃から分泌されるペプチドで産生され、摂食亢進や体重増加、筋肉量、食欲、消化管機能調節、エネルギー代謝を調節するなど複数の経路を刺激し、がん悪液質の患者の体重や筋肉量の増加、食欲の増加効果があることが確認されています。

小林製薬が発売予定のアナモレリンは、経口グレリン様作用薬として「がん悪液質における体重減少及び食欲不振の改善」を適応とするがん悪液質に対する初の治療薬になるかもしれません。

がん患者以外にも適応になれば、多くの食欲不振の改善に役立つかもしれません。グレリンは、薬剤としての臨床応用研究が急速に進んでいるので、注目です。


⏹️経腸栄養剤のコネクターの切替
経腸栄養剤のコネクターがご接続防止を目的として切り替わります。この時期は、2019年3月から始まり、2021年には供給が終了されます。
内径にして8.5㎜以下と細くなります。栄養剤の在庫がある場合は、一時的に変換コネクターが発売されますので、破棄する心配はありません。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。