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2019年2月28日木曜日

2/28 2月の石垣島ダイビング

2月末の石垣島でのダイビングは、5㎜のスーツの下にフードジャケットを着ても、気温22℃、水温23.4℃の初日は海中で手がしびれる感じでした。3日目気温24℃、水温25.5℃まで、上がると、もう天国です。透明度も良いし❗


コブシメ(巨大なイカ)の産卵期らしく、雄と雌が仲良しの光景にも出会いました。海中温度が低いときみれるようですが、竹富からの黒島のスポットで14ハイ見れるのは珍しいとのこと。
魚の名前を知らない私は、ハナヒゲウツボを「青く長い蛇のような魚」って表現したら大笑いでした。怖くはありません。あくびをしているように大きく口を開けるのが、可愛い。


どこかの国の国旗のような白赤黄の縦模様は、ハゼの一種かも。円盤状の模様は、イボウミウシ。白黒模様のイソギンチャクエビは、3㎝長さ。

オラウータンクラブは、3-5㎝の小さな妙な形の蟹でした。


アカククリは、チョウチョウウオの仲間で、両掌を広げたくらい大きく、色がきれいなので、群れを成すと、優雅です。






プロテクター付きのカメラを持って、2回目でしたが、ショップのオーナー大城さんが、机上、海中で特訓して下さいました。2回目にしては、自己評価は100点。楽しみが増えました。潜っていてブログは休日でした。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月22日金曜日

2/22 栄養プラスコーンポタージュをアレンジしたら

医療用食品は、表示を従来製品と比較し、食べてみることです。そして、目的別にアレンジの方法も考えれば、患者や入居者に役立つアイテムを増やせます。フレイルの予防になる商品を食べてみたので使い勝手をかいてみます。

🔳ホッとあったか栄養プラス(濃厚コーンポタージュ)
Aasahiの「栄養プラス濃厚コーンポタージュ」(以下ポタージュ)です。
35gの粉末状を90mlの湯で溶かすしますが、総量が135gと少ないので、少食の高齢者には役立ちます。

栄養量は、130Kcal、たんぱく質8.3g、脂質1.9g、糖質21g、食物繊維2.0g、ビタミンB群、A、Ⅽ、Ⅾ、E、カルシウム300㎎、亜鉛2.0㎎、鉄1.5㎎、食塩0.81g含有されています。凄いのは、飲んだ時に鉄やグルコン酸亜鉛の味がしないことです。熟煮、ソフト食などビタミンの崩壊や十分なミネラル、たんぱく質、エネルギーを充足できない人に最適です。

給食現場が多忙な朝食には、使いたい食品の1つです。


アレンジしてみました
①ポタージュにMCT10g
メリットは、量がほとんど増えず、145g当たりエネルギーが130から210Kcalに増え、オイルが入っても味がかわりません。

②①にAidoのミルクプロティン半袋(6.4g)
Aidoのミルクプロティンは6.4gでエネルギー25.4Kcal、たんぱく質5gのBCAA製品を25mlで溶かして混ぜました。総量160gで155Kcal、たんぱく質13.5gに増えます。

③②にMCT5g
総量が165gで200Kcal 、たんぱく質13.5gです。つまり、量が少なく、これだけの栄養量が補給できるのは凄くないですか。さらに手作りのポタージュと違いビタミン、カルシウム、亜鉛、鉄分までとれます。

④ポタージュにMCT5g、オリーブ油5g、バジルオイル5g
メリットは、ポタージュに脂質が少ないので、オイルを追加しても脂っこさが少なく、たべられます。バージンオイルの香りが、食欲をそそり、完食しました。
量がほとんど増えず、150g当たりエネルギーが130から255Kcalに増えます。

オイルが入ったことにより、食後血糖が上がり難いメリットが追加されました。


⑤④に、市販の温泉卵1個
総量は約200gと若干増えますが、栄養量は約350Kcal、たんぱく質14.5gにもなります。ポタージュからビタミンが確実にとれ、卵からとれる複数の栄養素が加わります。卵を使うか栄養補助食品のプロティンを使うかの最大の違いは、量が増えても大丈夫か否かです。

実に美味しいのでびっくり。私は、ジムから帰った後のおやつに食べましたが、おやつでもイケるかもしれません。

卵をつぶすと、濃度が出て、嚥下困難の人でも大丈夫そうです。コーンの味が強すぎないので、別の味に変えることができるメリットもあります。

問題は、市販の温泉卵は冷たいのでポタージュが冷えるのが難点ですので、ポーチドエッグなら大丈夫です。

高齢者は、食後血糖が高いこととBMIが落ちることがアルツハイマーのリスクになると言われています。ですが、高たんぱく質医療用食品を基本に、オイルと卵の追加すると、エネルギーとたんぱく質を増やしますので、そのいずれもを予防することができるアレンジになりました。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月21日木曜日

2/21 薬物の副作用なら栄養での修正は無理?

患者情報が極めて少ないなかで、問題の症状が栄養によるか否かまでの判断ならできます。皮膚全体に表皮が離れ、5年も続いている人の症例です。一緒に考えてみましょう。


🔳5年前から皮膚が剝れてきた80歳
80歳男性の症例です。
脳梗塞で入院。5年前に前立腺がんにて他院に入院した際に皮膚がかさつき、表皮がポロポロとはがれるようになり、水ぶくれ、上肢と下肢から腹部や背部にまで広がり、足首が一番ひどいとのこと。同病院の皮膚科に3年通院したものの変化はなく、診断は前立腺がんの治療の副作用とのこと。

下肢の皮膚写真は、るい痩でした。
既往に糖尿病があり、血糖値230㎎/dL前後で推移。
薬物:2病日よりヒルドイドソフト軟膏が処方。
食事:1600kcal/日。

質問:皮膚症状に対して栄養の部分は、どこに気を付けてフォローすればよろしいですか?。何か補助食品をつけたいと思うのですが。


🔳何が問題か推測すると!
Q)抗がん剤の副作用でしょうか
皮膚疾患に関しては、5年前からですから薬物の可能性がありますが、前立腺がんに伴う薬物を5年も継続するのは、あり得ますでしょうか?

5年間生存し、普通に食事が食べれる人ですから、抗がん剤を5年間使い続けることは、通常聞いたことがありません。聞いたことがある人はおられますでしょうか?


Q)薬物の副作用の可能性はあるでしょうか
抗がん剤の副作用以外で、5年前から現在まで服用している薬物を調べてもらうことです。その可能性が高いと思いますが、厚労省が湿疹の出現に注意を促している抗生物質、鎮痛剤は、5年間継続して服用しているとは考えにくくないでしょうか?。また、抗てんかん薬、パーキンソン薬は、該当する診断名がありませんので、否定されます。

では、他の薬物です。
5年も使い続ける薬物の1つが、PPI(プロトンポンプ阻害薬)です。PPIはH2ブロッカーよりも胃酸抑制効果が高く、薬疹の副作用もあります。高齢者に必要以上に使用すると、胃酸が減りすぎて、殺菌力が低下して胃の中で細菌が繁殖しやすいとも言います。

他は、厚労省の重篤副作用全身症状を伴う薬剤過敏症症候群にある高尿酸血症治療剤ザイロリック1)です。血清尿酸値の上昇とともに悪性腫瘍による死亡が増加することが示唆されているとの報告もあり2)、この薬物の服用の可能性も否定できません。

入院前から処方されていた薬物が怪しくないでしょうか?
参照
1)厚労省の医薬品安全性情報No.290より
2)高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第2版


Q)糖尿病の悪化による皮膚症状はあるでしょうか
血糖値230㎎/dL前後では、皮膚症状につながるような悪化は考えられません。しかも、糖尿病神経障害は、手足に痛みやしびれなどが現れますが、全身の皮膚が剝れるようなことはありません。痛みがないので、症状が違います。


Q)栄養、食事によりできることは、あるでしょうか?
皮膚写真では、るい痩で筋肉はなさそうです。脳梗塞でも食事がとれていて、回復の見込みがあるなら、体重を増やすことです。重篤な腎疾患がなければ、たんぱく質と脂質を増やして、他の病気にならないようにすることも大事です。

亜鉛欠乏による皮膚症状などあったとしても、食事を食べていることと5年間欠乏状態にあるのは、長すぎですから、栄養障害によるとは思えません。味覚異常はありませんので、亜鉛欠乏はありません。

①1600Kcal、たんぱく質60g?程度は、体重を増やすには不足です。
温泉卵の追加、サプリメントなら、エネルギー、たんぱく質がとれる経腸栄養的なものがいいですね。

糖尿病に対しては、オイル、たんぱく質、繊維を増やし、炭水化物後食べ(おかず先食べ)を指導します。
献立を変えるのが難しい場合は、おかずから先、炭水化物は後に食べる、順番だけの指導でもした方が良いと思います。エネルギー制限はダメです。

③ 皮膚疾患は、薬物の副作用としたら、どんな栄養素を補給しても効果はありません。薬物の検討が優先です。オイルやビタミンE、たんぱく質が少ないと皮膚を修復できません。免疫能が低下している可能性もあるので、EPAや腸内環境を整える乳酸菌などはマイナスにはならないと思います。

ですが、5年間も続く重篤な皮膚症状を改善するほどの効果はないと思います。


どうしたら良いでしょうか?。
管理栄養士の領域ではありませんが、気の毒です。まず、医師には栄養の影響でないことを報告します。薬物は、減量、変更が可能か、薬剤師さんから聞いてもらうのが良いかも知れません。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月20日水曜日

2/20 学会で複数回聞いた用語 

JSPENで、主にがんとサルコペニアのシンポジウムで、複数回聞いた用語です。今一度調べて書いてみます。


🔳学会でよく出てきた用語
説明文は、学会の演者とは無関係です。

1.CAWLとCIWLの違い
CAWL(Cancer-Associated Weight Loss)は、がんに伴う体重減少「がん関連体重減少」。原因は、消化管の狭窄・閉塞、治療による食欲不振、精神的ストレスなどによる摂食不良のため、十分な栄養補給を行えば、改善が可能だと言います。

CIWL(cancer-induced weight loss)は、「がん誘発性体重減少」で、がん細胞が分泌する炎症性サイトカインやホルモンによる代謝異常です。癌研有明病院緩和ケア部長の向山武人先生は、通常の栄養管理では体重の改善・維持は難しいと、指摘されています。

2.サイトカインと炎症性サイトカインの違い
サイトカインは免疫細胞間の制御を仲介する液性因子として発見されたました。インターロイキン(IL6)、IL1、腫瘍壊死因子(TNF)αなどは、炎症反応を誘発することから、炎症性サイトカインと呼ばれます。
1と2の参照
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/search/cancer/cr/201002/513965.html


3.カヘキシアとカヘキシーの違い
カヘキシアは、がんや慢性疾患などの消耗性疾患が原となり、食欲不振と代謝調節機構の障害による重度の骨格筋の萎縮、臓器の機能不全の病態を示し、悪液質と同義語です。
参照:実験医学 2014年6月号 Vol.32 No.9

カヘキシーは、ギリシャ語で「悪い状態」を意味し、炎症の亢進、インスリン抵抗性、蛋白異化の亢進など多くの因子を包括した概念です。がんだけではなく心不全、慢性閉塞性肺疾患(COPD)などでも認められます
参照:Evans WJ et al:Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.


4.CONUT
CONUT(Controlling Nutrition Status)は、2003 年の ESPEN(欧州静脈経腸栄養学会)で発表された栄養評価法です。アルブミン(ALB)、 総コレステロール(T-cho)、リンパ球数(TLC)の値をスコア化し、栄養レベルを正常、軽度、中等度、高度の4段階で評価します。

私見ですが、炎症によって、低値となるアルブミンを指標にしても、あまり意味をなさないことが問題です。


5.SMIとALM
SMI(Skeletal Muscle Mass Index:骨格筋量指数) は、四肢の筋肉量を合計 (ALM)し、身長の2乗で除した値(kg/㎡) を骨格筋量指数としたもの。

筋肉量の測定は、一般的に二重エネルギーX線吸収測定法(DXA)や生体インピーダンス解析(BIA)法を 使用します。BIAは、体内に微弱な電流を流し、水分量や体脂肪、筋肉量を間接的に求める方法で、家庭用の体脂肪計からジムや医療で使用する体組成計があります。無い場合は、SMI推定式を使います。


6.SMI推定式
男性:SMI(kg/m2)=0.326×BMI-0.047×腹囲(cm)-0.011×年齢(歳)+5.135
女性:SMI(kg/m2)=0.156×BMI-0.044×握力(kg)-0.010×腹囲(cm)+2.747
他にもあるようです。
参照
真田樹義 他:体力科学 Vol.59(2010),3, 291-302.


7.EWGSOP
EWGSOP(European Working Group on Sarcopenia in Older People )によるサルコ ペニア定義が世界的にもよく使用されています。骨格筋量の低下を必須とし,他に筋力低下か身体能力の低下がある場合にサルコ ペニアと診断します。

アジア人に特化したAWGS(Asian Working Group for Sarcopenia)も提唱されています。

筋肉量の減少は、40歳を過ぎたころから年約 0.5%、65 歳以降は劇的に減少、80歳頃までに30~40%を喪失するようです。
参照:Leeuwenburgh C: J Gerontol 58(11) 999-1001(2003)

5と7の参照文献
日本老年医学会雑誌 52巻4号(2015:10)



6.アパシー(apathy)
各百科辞典をまとめると、アパシーとは、広く政治上の問題や政治的活動一般に対する無関心な態度、感情が動かない、関心・興味・意欲がわかず、無気力・無関心な状態・症状のこと

使われ方は、うつ病の部分症状や認知機能障害など様々。アルツハイマー病、パーキンソン病、脳卒中後患者など脳器質疾患患者で多い症状のため、高頻度で使われています。

 
7.ピンチ力と握力の違い
握力とは、人が物を握るときの手の力のことで、ピンチ力(ぴんちりょく)は、物を摘まむ力のことで、握力として測定される一部のことです。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月19日火曜日

2/19 学会で聞いたチョット役立つ話 4回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳スキルアップとチーム医療の原点
神奈川県立保健福祉大学、中村丁次先生

スキルとは、栄養に基づいた科学的ストーリーをスマートに語ることができること。つまり、科学的エビデンスを結び付け、論理的で、相手が理解し、納得できるように話すことができる、サイエンスストーリーなら、人は耳を傾けますこのことがチーム医療の原点です

最後のシンポジウムで聞いた印象的な言葉でした。


🔳食欲不振改善薬、グレリンが発売?
以下は、2018年11月27日に小林製薬がプレスリリースした記事を参照にしています。

グレリンは、主に胃から分泌されるペプチドで産生され、摂食亢進や体重増加、筋肉量、食欲、消化管機能調節、エネルギー代謝を調節するなど複数の経路を刺激し、がん悪液質の患者の体重や筋肉量の増加、食欲の増加効果があることが確認されています。

小林製薬が発売予定のアナモレリンは、経口グレリン様作用薬として「がん悪液質における体重減少及び食欲不振の改善」を適応とするがん悪液質に対する初の治療薬になるかもしれません。

がん患者以外にも適応になれば、多くの食欲不振の改善に役立つかもしれません。グレリンは、薬剤としての臨床応用研究が急速に進んでいるので、注目です。


⏹️経腸栄養剤のコネクターの切替
経腸栄養剤のコネクターがご接続防止を目的として切り替わります。この時期は、2019年3月から始まり、2021年には供給が終了されます。
内径にして8.5㎜以下と細くなります。栄養剤の在庫がある場合は、一時的に変換コネクターが発売されますので、破棄する心配はありません。



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2019年2月18日月曜日

2/18 学会で聞いたチョット役立つ話 3回目

2019年のJSPENで聞いた話と私見です。


🔳CKDとたんぱく質量と死亡率リスク
聖マリアンナ医科大学大学院医学研究科、渡辺大輝先生

慢性腎臓病(CKD)ステージⅢの44-62歳、中高年の研究では、たんぱく質0.6-0.8g/㎏/日制限と0.8g/㎏/日以上では、死亡率リスクに差異がない。つまり、透析導入を遅らせるかの観点ではなく、死亡率からみるとたんぱく質制限をしても変わらないと言うことです。

ESRD(末期腎不全)では、たんぱく質0.8g/㎏/日以下は、以上より死亡率リスクが高いものの、65歳以上で死亡率が高くなるが、以下では見られない

透析導入者の年齢は、75歳以上の男性が39%、女性48%と高齢化しています。腎疾患の重症化予防の対象は74歳ですが、65歳以上でのたんぱく質制限は死亡率リスクが高いことを踏まえると、矛盾しないようにする指導しないといけません。透析導入が遅くても死んではなにもなりません。


🔳腎疾患専用アミノ酸製剤への疑問
東京医科大八王子医療センター、吉川慶子先生

腎不全用アミノ酸製剤の特徴は、分岐差アミノ酸(BCAA)強化、侵襲下で必要になるアルギニン含有量が多いが、一般のアミノ酸製剤もBCAAに配慮してあり、禁ずる根拠がないと話されました。ちなみに、アルギニンは健常者は2-4g、侵襲下では20-40g必要と言われています。一般アミノ酸製剤と腎し糸球体濾過値(eGFR)、尿素窒素(BUN)、窒素出納も変わらなかったとのこと。


🔳英語論文を出す時の注意
演者は富山大学名誉教授、浜崎智仁発表


論文の内容は
1.実現可能性があること
2.科学的興味深さがある
3.新奇性がある
4.論理性がある

自分の書いた論文でもコピペはしない
論文提出前には、良い論文をたくさん読み、送る前に何度も読み返す。自分で書いた論文ですら、コピペはいないこと理由は、コピペ検索ソフトが自分のか、他人のものか識別できないからです。長文を書いたらできるだけ短くすること。イントロダクションが良いと、受理される可能性が高いと言良そうです。記号の書き方に注意が必要ですが、本で学びます。

日本語論文も同じですし、普通の文章にも当てはまります。

査読が納得いかず、断る理由
1.新たな研究が必要
2.査読者の解釈に同意できない
3.指示通りに通りに変更すると論文のポイントがずれる
4.該当する情報がすでに書かれている


⏹️経腸栄養剤のコネクター切替
誤接続防止を目的にコネクターの切替が必要になります。経腸栄養剤の在庫がある場合は、変換アダプターが発売されますので、廃棄しないですみます。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月17日日曜日

2/17 学会で聞いたチョット役立つ話 2回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳がん患者の栄養
1.がん患者の訪問指導月2回は役立たない
がん患者が在宅に戻ってからの余命は平均1か月半ですから、月2回の訪問指導料に添った介入は、ほとんど役立たないので、看護師の後方支援として介入。大妻女子大学川口先生の発表です。

2.がん患者の不可逆的悪液質と飢餓の鑑別
がん患者の経口摂取や栄養管理は、不可逆的悪液質でなく、飢餓の場合は、積極的に栄養補給をするとADLが保たれる。栄養治療を止める判断は、溢水(浮腫)が出たら栄養は中止するが、他に診断群別包括支払い方式(PPS)≦50、トランスサイレチン(TTR)の低下が不可逆への移行と判断して中止。


3.がん患者で心不全がある場合
心不全のガイドラインでは、重症に対する栄養管理が確立されていないが、心不全患者の63%にフェリチンの欠乏が認められ、鉄の投与が有効。
炎症があればn-3系脂肪酸を投与しても良いが、炎症の原因は、腸内環境にもあるかと思われる。



🔳実際の献立は演者の講和と矛盾?
認知症の人の食支援、がん患者の食事など話の段階は、感じなかったのが、料理の映像が出されると、実際が出来ていないかもしれないと思えてきました。エネルギー、たんぱく質が確実に少ない、美味しくなさそうなのです。いくら、口から食べさせる愛や支援をしても、実際に食べるベースの給食が問題では困ります。

今回一番感動したのは、淀川キリスト教病院の藤井英子先生の緩和ケア用の食事です。前出とは逆に、エネルギー・たんぱく質の充足は当然ですが、美味しそう、盛り付けが綺麗、素材が多く割烹かレストランでの食事のようでした。ベースになる通常の食事が悪くって個人対応するのと違い、ベースが良いうえに個々人の嗜好に対応していました。

愛・笑顔・患者に寄り添う・口から食べるを支援といった言葉に肌寒さを感じる給食が多い中、パワポに映し出された料理が仕事ぶりを語っていました。どれだけの人が感じたのでしょうか?


🔳乳清たんぱくを経腸栄養の間に注入
神戸市立医療センター中央市民病院の東別府直樹先生

ホエイたんぱくには、ミルクの味がする、白くなるなどいろいろあり、今やごはんから粥、汁物、牛乳、コーヒーにまで混ぜることができるのが発売されています。その中で、ミルクプロテインP-10(発売アイドウ)を経腸栄養の中間に注入(1袋50.8Kcal、たんぱく質10g)する方法の発表です。

亜鉛や鉄の含有がない分、過剰の心配がないのです。エネルギーを中程度に抑えたいICUでは、4袋追加すると経腸栄養剤1000+200Kcal、たんぱく質45+40g=85gとれます。



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2019年2月16日土曜日

2/16 学会で聞いたチョット役立つ話 1回目

学会での情報の正誤及び適否は、自分の持つ情報や考え方により、意見が異なるのは当然です。JSPENで聞いた内容を、私見を交えて書いてみます。


🔳認知症関連の発表で印象的なこと
1.不確かな中で本人の意向を推し量る看護師
認知症患者に接するときは、不確かな中で本人の意向を推し量るが、複数人で関わらないとわからない。分かったつもりになっていないかが心配されるとのこと。

私見ですが、患者が発語・意思疎通ができない場合にも言いえることです。昔、発語ができない脳血管障害の男性が口に入れ食べ物を飲み込もうとしないので、「飲み込めない?」と聞いたら、無反応。「まずい?」の問いには、首を縦に振られ、食べないときは「まずい?」と聞くようにしました。

認知症患者が食べることが苦痛と判断し、食べることや点滴の選択を止めるときは、家族と小さな合意を積み重ねる。

2.摂食障害が生じやすい薬物をチェック
香川県厚生連滝宮総合病院脳神経外科 河内雅章先生

①コリンエステラーゼ阻害薬(アルツハイマー病などにおける記憶障害などの症状の進行を遅らせる薬)、アリセプト® 、レミニール®、イクセロンリバスタッチ®がありますが、
副作用には、食欲不振、便秘、嚥下障害、体重減少など、多くあります。

②MNDA受容体拮抗薬(アルツハイマー病による神経細胞障害や記憶や学習能力の障害などを抑える薬)は、食欲不振、便秘が高頻度で生じる薬物。メマリー®を20㎎から10㎎に減量、中止し、インセロンパッチ® (認知症症状の進行抑制薬)を開始し、食欲が出たとのこと。

③抑肝散(神経症や不眠症)は、甘草が入っているので浮腫、高血圧、低カリウム血症による脱力感が生じやすいのは知られていますが、食欲不振、著しい胃腸減弱が生じます。

他に便秘になる薬物は、食欲を低下の原因もなるので、チェックが必要。


③入院時に集中して嗜好調査をすると体重が増える
認知症患者の嗜好は、本人から聞くことができないので、1日2回など集中して嗜好調査したものを「本人の嗜好」としているとのこと。
この発表は、凄く納得です。食べる量が少ないときには、その後も集中して食事時間帯に訪問することだと思って聞いていました。

入院時に内服薬と頻回の嗜好調査をした患者は体重が増加するという発表は、役立つ話の1つでした。

④MCTは食欲改善効果が期待できる
脳内の代替エネルギー源となり、アシルカグレリンが増加し、食欲改善効果が期待できる。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月15日金曜日

2/15 インストラクター・コーチの力量とは

「先生」「トレーナー」「コーチ」「インストラクター」の違いと教育技術について、私見ですが、書いてみます。


■指導、教育者への呼称の意味
①「先生」と呼ばれる人
先生は、学校や学習塾のように知識を教える人のことを言います。お稽古事の師匠、法律面での相談者である弁護士、病気診断に基づき治す医師、栄養の相談者である管理栄養士などは、知識を教えるわけではないのに、先生と呼ばれます。敬意の意味を込めて使っているのでしょうか?

②「コーチ」と呼ばれる人
コーチは、知識を教えるのではなく、技術・技能、能力の向上、結果を出すために、訓練メニューを示し、課題を見つけながら、伸ばすことに尽力します。

③「トレーナー」と呼ばれる人
トレーナーは、主に体力作りと体調管理をする指導者と言っていますので、技術は鍛えません。

④「インストラクター」と呼ばれる人
インストラクターは、スポーツクラブの水泳、エアロビックス、ヨガ、スキーや情報機器などの技術を指導する人のことです。種目により異なりますが、ヨガを例にとると、1〜3ヶ月程度の指定の養成コースを受講すると取得できる連盟もあります。指導員デビューは、自営なら即できるようです。


■力量と集客が関係するスポーツ界
オリンピックに出る人に関わるインストラクターの話ではありません。素人が通う水泳のインストラクターのことです。泳いで見せ、やらせてみるを、繰り返すのが一般的です。自分と照らしながら、他の人を見るのは、以外に学べます。

①泳がないで教えるのに集客力抜群な人
人気の秘密を考えてみました。
まず、泳ぐ人の年齢・スキル・伸びしろをよく心得ています。説明は、素人に分かりやすい言葉を使います。進むコツ、楽な泳ぎ方、などを、なぜそのようにすると良いか、根拠を簡潔に説明されます。後で自主トレーニングができます。あと1つは「チョットだけ、キツイ」ことが良いのです。充実感があり、伸びている錯覚も加わり、心地いいのです。生徒は素人からマスターズ大会の常連までバラバラに30名以上いても、よく見ています。

若さや風貌、優しいなどの人気ではありません。技術を指導するスキルが凄い。一見普通のおっちゃんです。

②高齢者のツボを心得た人
ほとんど高齢者ですから、メガホンを使っているかと思われる声量、芸人並みの話術に魅了されます。小声が大声?の高齢者のひそひそ話に即反応するのも、楽しめます。
泳いで見せる人ですが、高齢者を意識してスローモーションで見せます。オリンピック選手のように泳がれても「上手」「カッコいい」とは思っても、速すぎてどのようにしたらいいか、良くわかりません。また、褒めるタイミングが絶妙。そして、気が利く、優しいことです。

③力量が疑われる人
ほとんどの生徒が、インストラクターの眼を見ていない、話を聞いていない、他のことを考えているなど、空気が読めない人がいます。そこそこ泳げる人が多いのに、超初級から始めたとしたら、力量がないかもしれません。泳いで見せても、イマイチ。説明に無駄な言葉が多く長すぎ。代行ですが・・・同じインストラクターの称号があるので、名に恥じないようにしないと、と思いました。

④インストラクターの要素を持つ人
生徒側の人のなかには、インストラクター同様に技術指導のコツやツボを心得た人達がいます。私の弱点や欠点を踏まえて、どこをどのように修正すると、楽に美しく泳げるかを具体的に指導してくれます。先ずは、1つ修正箇所を教え、どこが問題で、直すにはどうすべきかの個人レッスンです。面倒見が良いのです。

人が伸びるのは、この体験的な技術指導が重要かもしれません。管理栄養士の世界でも。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月14日木曜日

2/14 第6回記念セミナー「骨と筋肉を支える栄養」

 申込期限まであと45日
一般社団法人臨床栄養実践協会 第6回記念セミナーのお知らせ

スポーツ栄養から高齢者に至るまで、エビデンスと実践を踏まえた内容になっています。是非お聞きください。

メイン:「 骨と筋肉を支える栄養」

会期: 2019年4月13日(土) 10時00分~16時30分

会場: 大田区産業プラザPio コンベンションホール
     〒144-0035 東京都大田区南蒲田1-20-20 
     京浜急行「京急蒲田」駅より徒歩約3分 

参加費:会員7,000円 非会員10,000円 学生1,000円  

申込:協会ホームページからお申し込み(お申し込みフォームがございます)
http://www.eiyouadc-2014.com 
*できるだけホームページからお申込みいただきますようお願いいたします。

*FAXでお申し込み(必要事項をご記入の上、下記FAX番号までお申し込みください)

締切:2019年3月31日(日)  定員:200名













      

2019年2月13日水曜日

2/13 認知症で低体重者への17のチェック項目2回目

アルツハイマー型の認知症は、1人でギリギリ生活できる人で多少なりとも食事を食べられていれば、原因を見極め、在宅訪問栄養指導では、体重を減らさないようにすることです。長文なので12日と13日の2回に分けます。


■76歳Kさんは何が原因でしょうか
K女は、住まいの1階に経営する店を持ち、甥今も毎日の朝礼に出席しますが、認知症です。独居生活で要介護1を認定され、1年ほど前から在宅看護を受けています。私設のヘルパーさんが週3日、買い物や一緒に料理を作り、それ以外の日は宅配弁当が届きます。弟が1日1回挨拶程度に訪れます。154㎝、体重38㎏(BMI 16kg/㎡)。薬物は他のクリニックから処方されており不明ですが、急な変更はないようです。

K女のBMIから考えると、前からこの体重とは考えにくいので、エネルギー不足です。


■体重が減った原因の見極め方と対策
以下の中から、K女が体重が少ない原因は探れそうでしょうか。

⑦誰かが「美味しいね」というと食べる
いつもと同じ料理でも「すごく、美味しいね」「温かいお味噌汁って良いね」と声をかけるか、同じものを一緒に食べたりすると、食べます。

⑧食べないと叱られると思って隠す
食べないで叱られた経験があると、食べないで隠したり、ゴミ箱に捨てることがあります。叱らないことですが、訪問した際には、部屋に食材の痛んだにおいがしないか、冷蔵庫、冷凍庫、ゴミ箱を見ます。叱らないことです。


⑨特定のものを食べない
ご飯だけ食べない、汁物には手を付けないなど、特定のものを食べない。食べ方がわからなくなっている場合があります。


⑩甘いものばかり欲しがる
甘い間食はエネルギー源になるので、糖尿病があっても食べたほうが良いのですが、食事をとらないのは困ります。甘いものの量を少なく、頻回に食べれば、食事への影響も少ないはずです。

⑪嚥下・咀嚼障害や口腔内トラブルがある
認知症の人は、飲み込みが悪くなったことや適度な食べ物の大きさを自覚できず、早食いや詰まることがあります。心配がある場合は、水分で口腔内を湿らせるようにしてから、少しずつ食べるように介護者に話します。 

嚥下・咀嚼障害があると、食事の硬さ、大きさ、トロミ剤があっているが重要になります。ですが、流動食が必要な人でも、全てを流動にする必要は無いので、マグロのトロ、ウニ、アボガド、トマトなどをペースト状あるいは、刻めば食べられることがあります。よく観察して食欲が落ちないように工夫します。


⑫食事中の頻尿や気になることがある
頻尿、どこかが痛い、便秘、口の中に問題がある、イスとテーブルがあわない、音がうるさいなど気になることがあると、集中力が散漫になり、食事を中断することがあります。訪問時には、介護する人に上記のような問題が無いか、観察して記録しておいてもらいます。

⑬食事環境が違うと食べる、食べない
自宅の場合は、いつもと同じ食器、箸、テーブルで食べるのが好きな人、逆に外食など食環境が変わると食べる人など様々です。元々の習慣をよく知る身内に聞いてみることです。

⑭昔からの習慣が崩されると食べない
昔からアルコールを飲みながら食事をした人は、この習慣が崩されると、食べなくなることがあります。ビールを飲む習慣があれば、つまみの種類も聞き、戻してみることです。

もともとの食事習慣が2食の人は、無理に3食にせず、昼食は14時だった場合は、本人の習慣に合わせて様子を見ることです。

⑮動かないのでお腹が空かない 
身体を動かさないとお腹も空きません。歩ける人は、1人でダメなら介護者と一緒に散歩・買物を習慣にするなどが大事です。疲れるようなら、分けて運動するなど、できるか確認します。家の中での仕事を作るのも役立ちます。

⑯賞味期限切れ、ゴミ、食事などが認識できない
衛生管理の感覚がなくなりますので、下痢や嘔吐が起きる前に買置きの食材や総菜の賞味期限を確認します。

眠剤や薬物の副作用
眠剤が利きすぎると目覚めないので2食になることがあります。眠くてぼんやりしていないか、味覚の変化、食欲減退、腹満、便秘、ある日急に食べなくなったなどは、薬物の副作用を疑います。徐々に食べなくなった場合は、漢方薬の服用がんければ、薬物以外が要因かもしれません。本人にはわからないので、周囲に観察してもらいます。


認知症でもしばらく1人で過ごした母のことを思い出しながら書きました。

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月12日火曜日

2/12 認知症で低体重者への17のチェック項目 1回目

アルツハイマー型の認知症は、1人でギリギリ生活できる人で多少なりとも食事を食べられていれば、栄養量が増やせます。在宅訪問栄養指導では、原因を見極め、体重を減らさないようにすることです。長文なので12日と13日の2回に分けます。


■76歳Kさんは何が原因でしょうか
K女は、住まいの1階に経営する店を持ち、今も毎日の朝礼に出席しますが、認知症です。独居生活で要介護1を認定され、1年ほど前から在宅看護を受けています。私設のヘルパーさんが週3日、買い物や一緒に料理を作り、それ以外の日は宅配弁当が届きます。弟が1日1回挨拶程度に訪れます。154㎝、体重38㎏(BMI 16kg/㎡)。薬物は他のクリニックから処方されており不明ですが、急な変更はないようです。

K女は、前からこの体重とは考えにくいので、エネルギー不足です。


■体重が減った原因の見極め方と対策
体重が少なければ、食事・栄養量が少ないことになりますが、認知症の人に話しても解決しませんので、原因と対策を見極めたうえで、関係する人と連携をとるようにします。以下の中から、K女が低体重である原因は探れそうでしょうか。

①取り繕うので、聞いてもわからない
尋問のように聞かれると、たいてい取り繕って「食べている」と答えますが、実は食べたかどうかは覚えていないようです。介護者に記録してもらうのが良いかも知れません。

②食べたことを認識できない
今、食べた事の記憶が無くなっていることもありますが、少ないより食べ過ぎ位のほうがまだ、マシです。間食で簡単にとれる物を用意しておくのも大事です。

③食事が作れない・作らない
ヘルパーさんと一緒の時だけ作って食べるものの、住まいと美容院が同じ建物である家族経営ですから、料理を作る習慣はなさそうです。

④1人だと食べない
食べ物と認識していても1人だと、せっかく作ってもらっても食べず、冷蔵庫に入れっぱなし、ややもすればゴミ箱に捨てるなどします。ヘルパーさんや弟さんには、同じものを食べてもらえば、釣られるように食べることもあります。介護者が不在の時は、簡単に食べられるものを準してもらい、食べていたかをチェックしてもらうことです。

④食事・弁当の栄養量が足りない
体重が少ないので、食事・弁当の栄養量は不足です。総菜のてんぷら、フライ、サラダにマヨネーズを混ぜる、レンジでチンとするだけで食べられる酢豚、焼肉、空揚げ、餃子、ウナギのかば焼き、前日に作り置きができるなら脂のある肉、脂の乗った刺身や魚など、少量で高カロリーな料理と弁当の一部を変更する方法もできます。他にはMCTオイルを掛ける、マヨネーズを使うことですが、本人はできないので、ヘルパーや弟さんに依頼することです。

⑤おかずを食べない
食が細くなると、茶碗1杯程度で十分だったり、おかずを食べることを忘れるなどが生じます。おかずは、高カロリーになるよう1~2種類用意して食べてもらうようにします。丼ものにすると食べる場合は、ごはんにMCTオイルとプロテインパウダーを混ぜ、上の具材は肉・魚などでたんぱく質と脂質がとれる工夫をします。決して、ふりかけだけで食べさせないことです。

⑥胃が小さく、量が摂れない
少量で高カロリーの弁当は、高齢者用の宅配弁当にはほとんどありません。基本は、野菜少なめ・油とたんぱく質源が多く、そしておかず先食べです。まず宅配食とヘルパーさんが作る料理の確認のうえ、ヘルパーさんの教育をしないとできません。

すぐお腹一杯という人でも、おやつなら別腹で入ります。食事の後に高脂肪のアイスクリームやプリン、好きなものなら、食べられます。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月11日月曜日

2/11 低糖質でも高塩分は不健康食?

昔、シェフが直接挨拶に来られ、料理を含め感動したことがありましたから、25gの低糖質フレンチコースに期待して来店しましたが、株式会社になった今は、大いに違いました。

■メニューはビジュアルが素敵
先ず、ネーミングがお洒落。食器も家庭では使わない意外性があり楽しめます。

前菜:「本鮪“づけ風”マリネ、キャビア添え、ワサビ風味(糖質1.8g)」は、マグロ30g程度ですが、〆るための振り塩が強く、ソースが塩辛すぎでした。でも、前菜で塩気が多いと食欲が出てアルコールも進むので善しとします。

スープ:「色々きのこのカプチーノ仕立て、イタリアンパセリのフリット添え(糖質0.8g)」は、きのこがたっぷりで家庭では作れないプロの味です。問題は、間違えて塩を入れたかのようでした。味見はしていないですね。していたら、調理人の舌がダメです。


魚料理:「真鯛のヴァプール、三種トサカと野菜添え、シトロネット風味(糖質1.7g)」は、海藻の塩抜きが十分できていません。

肉料理:牛フィレ肉のロティエシャロットのコンフィ和え、五種の季節温野菜添えグリーンマスタード風味(糖質3.4g)は、やっぱりグリーンマスタードの塩がきつすぎでした。
パン:低糖質パン×2個(糖質@1.7g)は、1個が20g程度ですがアボガドオイルをつけて1個食べました。理由は、パサついて味がイマイチだからです。

デザート:薔薇の香るフロマージュブラン(糖質2.0g)、豆乳のブランマンジェとその豆乳の泡和え、緑茶のシャーベットとクーランショコラフルーツ添え(糖質12.8g)は、緑茶のシャーベット以外の味は、糖質を抑え過ぎでした。


■塩分は食べないと分からない
食材に野菜やきのこが多い点は、画像で見てもわかりますし、糖質も数値が書いてありますから、低糖質を希望する人には良いかも知れません。問題は、塩分が異常に多いことは、見てもわかないことです。日本人は塩分が濃いのが好きと思っても、フレンチこそ少なくできるはずです。


■有名シェフの監修は料理名だけ?
実は、後日分かったことですが、有名シェフが作ったわけではなく、監修メニューでした。おそらく、料理名と素材の組合せまでの監修かも知れません。
全国に店舗があれば、1店舗ごとの料理の味まで教育しないと、シェフの味を知っている客は、期待が大きいだけにがっかりにします。今回のメニューは1万円。ワインを含めて飲食代2万円弱でしょうか。と思うと、苦言も言いたくなります。

西洋料理は、ソース残さず食べることがマナーです。ですが、パンが少なく食塩がきついと、ソースまで食べられません。「低糖質」、つまり健康を気にする人が来店することを考えると、食塩に配慮するのは当然でしょうか。


■有名店も後継者がいない?
病院、施設には、ビジュアルを考える調理人は、ほとんどいません。このフレンチレストランには、栄養バランスを考えたシェフはいたものの、それを継承する調理人がいなかったかも知れません。

有名店のファミレス化の時代は、近そうです。有名割烹店の名が付く総菜や小細工が要る料理、おせち料理は、各店舗の調理人が作るわけではなく、工場で作った冷凍品がブランドの名を付けて使われているのは確かです。ここまで、機械技術に任せると、ますます後継者は作れなくなりそうです。


ご馳走して頂いた人が悪いわけではありません。管理栄養士と言う職業目線が強めに出たと思い、お許しください。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月10日日曜日

2/10 問題に固執するより前向き志向の面談とは?

20歳代後半、人間関係論の研修にのめりこんだ時期があります。自分では気づかない部分に気づくと言うことは、当然嫌な性格を知るので、辛くなりました。ブリーフセラピーは、違いました。前向きになれます。


■ブリーフセラピーとは
長野県の馬島園子先生の研修を4-5回受講し、習ったことですので、解釈が違うかもしれません。 

ブリーフセラピーとは、「短期療法」と訳され、どうクライエントと関わることが毎回の面接を効果的にし、結果として面接期間を短縮できるか、大事なのがクライエントに焦点を当て、能力を引き出す解決志向モデルです。

文献
 森俊夫「“問題行動の意味”にこだわるより“解決志向”で行こう」(2001)
森俊夫「先生のためのやさしいブリーフセラピー:読めば面接が楽しくなる」(2000)
森俊夫・黒沢幸子「<森・黒沢のワークショップで学ぶ>解決志向ブリーフセラピー」(2002)


①解決志向とは
問題にこだわっても解決しないので、解決するのはどうすべきかに発想を転換すること。この解決とは、「よりよい未来の状態を手に入れること」で「問題解決ではない」。相手を信じていないとできないと言います。

例えば
体重が増えた人が、「間食も食事も守ったが、お酒がやめられなかった」と訴えた時、アルコールを止めるようにしても、解決しないので、他で解決することが無いか考えることです。

②うまくいっているなら変えない
うまくいっているなら変えない。うまくいっていないなら、何でもいいから違うことをすること。枕の方角や歩く道、洋服、それこそなんでも良いと言うわけです。

確かに昔、職場のことで悩み、うつ病になった時、昼休みにひたすら走りました。苦しいことに向き合い、考えても解決しないからです。

③信頼関係を築く
お互いに信頼関係がないと、何を言っても相手に伝わらない。血糖値が高い人が「菓子を止めた」と言ったら、先ず信じます。誰も簡単には、食行動や嗜好を変えるのは容易ではありません。自分も同じようですから、共感することが大事です。

④何でも、相手に合わせる
面談は、先ず相手に合わせること、タイミングを見計らって、本来の目的の方向に、徐々に話しを移していきます。聞く時間⇒相手が考える間(ラポール)をとり⇒受け入れられる指導に移ります。

⑤誉めて元気づける
人が元気になるには、褒め言葉が大事です。全部できなくても、少し出来たら、例外を見つけて誉め言葉を探します。例外探しの質問は、5W1Hが基本

例えば
「野菜食べても痩せなかった」と訴えられた場合です。
いつ(When):「いつ食べたの?。1日のうちで3食共?」
どこで(Where):「外食?家?」
だれが(Who):「誰かと一緒?」作ったけど自分の食べる量が少ないこともあるので
なにを(What):「野菜ってどんな種類?芋やかぼちゃ?」
なぜ(Why):「なぜ、その野菜を食べるようにしたの?」
どのように(How):「どんな料理法?。どの位食べた?」

例えば、「言われた通りに野菜を食べたのに痩せない」と始まったら「でも、凄いんじゃない。野菜を食べない人が食べたんだから」と誉めることが先です。次に「やってみて良かったことってあるの?」と、聞いていけば、本人が痩せないけど便通が良くなったなど良いことを思い出します。

⑥役立つものだけに焦点を当てる
「たんぱく質、食物繊維を食べるようにして」など抽象的ではなく、具体的に行動を起こすことで解決につなげるように話します。そのために、興味や関心があること、すでにやれていることを探ることです。

例えば、糖尿病より運動に対する興味がありそうなら、運動のパフォーマンスが上がる食事内容に変えてみることです。

お節介はしない
「相手を何とかして良くしたい」と思うと「せっかくアドバイスしたのに守らない。だから良くならない」など、栄養指導は、上から目線のお節介で、おこがましいことです。

故、細谷憲正先生が言われていました。栄養指導は管理栄養士の思い上がりであると。他人は変えられません。

この方法の良いところは、「解決するのはどうすべきか」に焦点を当てますから、確実に前に向きます。


日常の会話でも、実に上手い人がいます。人とのコミュニケーションに役立ちそうです。  

最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月9日土曜日

2/9 ジムのコンセプトと合致したカフェ弁当

先日、富山県の黒部宇奈月温泉で講演した際に出た弁当に感銘しました。取り上げる目的は、他のジムが真似して全国に広がることです。


■ジム内の「スコールライトカフェ」
後日調べた結果、ジム「スコールライト」でした。その中のカフェは、美味しい、薄味だけではなく、栄養のバランスと満腹感も得られる優れものでした。

管理栄養士がかかわったかどうかは分かりませんが、健康を推奨するジムの方針に合致しています。

①食べたのは、弁当と具だくさん味噌汁込みで1000円
弁当
・五穀米150g
・チキンのピリ辛蒸し(120-150g、大根おろし30g、トマト15g、レタス5g、さやいんげん5g)
・入居青菜と白須のあえ物(50g)
具だくさんみそ汁
・大根と人参の塩昆布和え(30g)

みそ汁(200g)
生シイタケ、大根、にんじん、こんにゃく、青菜が80-100g相当


②野菜が約200g、たんぱく質30-35g
緑黄色野菜は、野菜200gの内の約50%入っています。当然、食べ応え、噛み応えがあり、健康・美容・体重調整のコンセプトからも本物でした。表示と中身が違い、淡色野菜ばかりのエネルギー制限重視の●●食堂とは格段の違いです。

③栄養バランスが良くって1000円は納得
会社帰りにジムに来る人がその前後で食べることができますし、昼間はジムに通う人だけでなく、近隣の人も利用できるようです。

④たんぱく質15gの豆乳ドリンクは500円
今の主流は、乳性たんぱく質ですが、豆乳に拘ったたんぱく質15g入ったドリンクでしたが、しつこさが無いので、間食として飲みました。

⑤ジムのカフェコンセプト
小麦製品、乳製品、卵、白砂糖、添加物が入っていない調味料にこだわった料理を提供しているとのことです。これらの食品は、アレルギー源になり易いので、適応する人には最適です。私は、卵と乳製品を控える必要が無いので、他で食べれば問題ありません。また、食後過血糖になりやすいので、オイルがある方が良いのですが、マイオリーブ油を持参すれば、大丈夫です。

⑥料理の説明がうまい
元気セット(ミニサラダ・みそ汁付き)1000円の説明です。「ニュージーランド産牧草牛のステーキをご飯に乗せました。成長ホルモン剤を使わず牧草だけで育て上げた健康な牧草牛です。鉄やたんぱく質、オメガ3系脂肪酸といった栄養素が豊富に含まれています。


■食養生ミニセミナーまであるジム 
このジムが凄いのは、管理栄養士による食養生ミニセミナーを無料で行っていました。サプリメントの販売もしているようですが、売るだけではなく食事と併せての提案するのも見事。一般には、食事内容まで踏み込まず、売るだけです。


このジムに通う管理栄養士は、確実な効果を上げているのが納得できてきました。ジム全体の方針が素晴らしいからです。

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2019年2月8日金曜日

2/8 BMI33の高齢者は痩せるべきか?

高齢者施設にお勤めの管理栄養士さんから、入居中の人のエネルギーについて質問されましたので考えてみました。


■以下の症例を一緒に考えてみましょう
管理栄養士:「90歳の入居者でBMIが33の女性が居ますが、カロリーを減らすべきでしょうか。施設の食事の他に家族が飴や菓子を持ってきて食べさせているんです」
:「入居したときは、どの位でした?」
管理栄養士:「6か月前に入居したときは、BMIが30でした」
:「薬は飲んでいるんですか」
管理栄養士:「降圧薬の他、たくさん飲んでいますね」

:「体重が多いと困ることはあるんですか」
管理栄養士:「寝たきりではないけど、動かすのに重いことでしょうか」


■検討すべきこと
1)栄養摂取量が過剰か
①BMI30が33は、体重にするとどの位増えた?
増えた体重を推測すると、身長140㎝の小柄の場合、入居時に58.8kgが64.7㎏、5.9㎏増加したことになります。

②摂取量はどの位?
施設の食事は、1200Kcal程度。これに間食の飴や菓子を加えても、多くて毎日400Kcal、飴程度の日があることを考えると200Kcalです。1400~1600Kcalです。これで、6カ月で5.9kgも増えるでしょうか。

③推定エネルギー必要量はどの位?
食事摂取基準2015に示されている、49.5kgを維持することを仮定した70歳以上の推定エネルギー必要量は1500Kcal。それより8.8kg多かったとすると、8.8×30kcal=264kcalを加え1764Kcal。簡便計算では58.8㎏×30Kcal=1764Kcalです。このあてにならない推測計算では、偶然同じ1764Kcalです。

④6か月で体重6㎏増やすための推定エネルギー必要量?
6か月で体重6㎏増やすには、身長140㎝の場合、1日当たり6㎏×7000Kcal÷182日=230Kcal増やさないと増えません。つまり、少なくとも1764+230=1994Kcal必要なことが推測されます。

⑤結論として、エネルギー過剰で体重が増えたか?
施設の食事と間食を併せても、1400-1600Kcalです。約2000Kcal以上を毎日食べ続けていないと、体重は増えません。エネルギー摂取過剰の影響は、否定されます。間食を減らす必要もありません。


2)疾患の影響か
まず、病名に浮腫が生じる疾患名があるかの確認が先です。
①心不全による浮腫はあるか?
6㎏も増えるような心不全であれば、呼吸苦があり、これだけの食事はとれませんから、否定されます。

②腎不全による浮腫はあるか?
腎不全の可能性もありません。施設の食事はたんぱく質50g程度ですから、自宅にいた時より多くなったとは考えにくいのです。

腎不全による浮腫が6㎏分あるとしたら、腎機能障害も末期に近い状態です。尿素窒素(BUN)が増え、尿毒症から食欲が低下が生じやすいのに、食欲は旺盛ですから、考えられません。

③甲状腺機能低下症による浮腫はあるか
甲状腺機能低下症は、そもそも食欲がないにも拘らず、体重が増えるのが特徴です。間食まで食べ、食欲旺盛ですから、否定できます。


3)薬物の影響か
栄養摂取量の過剰、疾患の影響が否定されれば、薬物の副作用によることが推測できます。まずは、これらを根拠をもって説明してから、主治医に相談することです。

体重は入居時のBMI30で元気に生きてきた人なら、今更減らす必要はないと思います。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月7日木曜日

2/7 糖尿病患者のエネルギー指示への疑問と矛盾?

糖尿病診療ガイドライン2019が策定されるにあたり、2018年、日本糖尿病学会が主催した食事のシンポジウムの内容から、考えてみました。


■エネルギー設定に対する疑問と議論
以下は、2018年日本糖尿病学会が主催した食事シンポジウムの内容です。

①エネルギー必要量には個人差が著しい
②患者の死亡率が低いBMIは20~25kg/㎡75歳以上のBMIは25kg/㎡以上である
③エネルギー設定の基準を標準体重にしたことに根拠がない
肥満者ほどエネルギー設定が乖離
⑤糖尿病患者のエネルギー必要量は健康な人と差がないか、5~6%程度高めである。
国際的には実体重当たりで表記されている。
⑦日本人の糖尿病患者はBMI 24kg/㎡前後の患者が多く、体重管理のためのエネルギー処方は不要
⑧脂質・たんぱく質摂取によるインクレチン分泌を利用できないため、カロリー制限は血糖管理には向かない


以下からは、私見です。
■医師の指示は体重目標量のみでOK?
エネルギー設定が難しいのですから、栄養量の指示なしではダメでしょうか?。入院・入居など給食を提供する施設以外、つまり社会生活をしている人は、体重を減らすか増やすべきかだけで十分です。

①摂取エネルギーの正確な把握は困難
そもそも、摂取エネルギーの把握は、正確には困難です。それを無視して一律に指示しても、社会生活をしている人達は、守れません。さらに、総菜や冷凍品が多い中、管理栄養士ですら計算が難しいのです。ですから、エネルギーを指示した通りに食事をするなどとてもできません。


②体重を減らす必要があれば「エネルギーを減らす」の指示
肥満の定義も望ましい体重も年齢や疾患により異なりますから、医師の指示は、体重をどのくらいに減らすかだけでいいのではないでしょうか。

どのくらい摂取していても、現在より300kcal程減らせば、月1㎏は減ります。これなら、現在食べている食事内容から減らせそうなものを把握して、本人ができることを実行すれば良いだけです。「ご飯を今の30%減らす。あるいは1日200g減らす」などで、できます。

もちろん、これに運動を加えた場合、その消費エネルギーを正確に把握することなどできませんので、大雑把には体重で評価するのが現実的です。筋肉量のことは後です。まず、シンプルなことで誰もができる方法が大事です。


③体重を増やす必要があれば「エネルギーを増やす」の指示
糖尿病患者の指示栄養量では、体重を増やすか減らすかを考えた指示をもらったことがありません
体重が少なすぎるかどうかは、健常時、体調が良かった時の体重を把握しないとわかりません。私が知る限りの医師は、聞くことが無いか、あったとしても25-30Kcal/kg/標準体重、又は女性は1400kcal、男性1600Kcalでした。それが、2019年の日本糖尿病学会のガイドラインで大幅に変わろうと噂されています。

患者のエネルギーが分からないのですから、体重増が必要な人には、不確かなエネルギー量を決めていただくより「エネルギーを増やす」と指示してもらえらば、管理栄養士は力を発揮します。今より増やす指導の方が患者さんに受け入れやすいと思います。


現在の訪問栄養指導の指示栄養量の現状
高齢者の糖尿病患者に対してエネルギーが1400Kcalなど指示されます。それが適正であるかどうかではなく、訪問栄養指導の書類の様式には、遵守の程度を書く欄があります。つまり、体重が減ったか、元々少ないからそのエネルギーの指示が不適切であるかを提言できるだけの人が少ないのが現状です。

体重増が必要な人なのに「指示量より30-40%多い」と書くことに、悩む人もいます。結論は、不確かな指示栄養量は不要で、「エネルギーは体重を増やす」で十分です。


指示エネルギー量が要る場合
エネルギーの指示は、不確かでも数量で指示することが求められるのが、給食で提供する栄養量です。

入院時は、不確かなままのエネルギー指示で良いので、まず一般健常者と同じ量で十分。それに加え「体重を減らすか増やすべきか」と「糖尿病食」程度の指示をもらえば大丈夫。

3日後、あるいは1週間後には、摂取エネルギー量と体重の増減を併せて、管理栄養士がエネルギー量を補正することです。その後退院時まで同じことを繰返して、修正していけば、必要量に近づきます。

現在の糖尿病教育入院では、痩せる必要がない人の体重を減らし、血糖値も下がりません。



最後まで読んで頂き、ありがとうございます。



2019年2月6日水曜日

2/6 70歳まで生きがいをもって働ける?

70歳まで働けるとはいえ、10年後、消える職業だったり、AIに奪われるかもと、今更老婆心で書いてみました。仕事以外の生きがいを作ることを考えておくことも必要そうです。私見です。


■消滅する職業
①コンピューターで代用ができる職種は、消える?
先日、会計士曰く「年末の税務署に提出する申告が、ネットでできるし、税務署でも教えるので、相当減ってしまい大変」とのこと。コンピューターで出来るのに、高すぎますす。でも、不測の事態に対応できそうな人なので、生き残るでしょうね。

食べた料理のカロリー計算は、スマホでできます。ダイエットの方法ですら、スマホのサイトでアドバイスしています。管理栄養士は、カロリー計算をするサイトを教えるだけでよさそうです。つまり、この程度の人は、生き残れません。

②医療費軽減のなかで、減る仕事
ロキソニン(鎮痛剤)、メチコパール(ビタミンB12)は、一般のドラッグストアーで簡単に、購入できます。せっかちな私は、調剤薬局で20分待てません。説明書にある程度の説明ならネットで添付文書を自分で調べます。

医療費は、薬物の処方量を減らす、医科向け薬剤を絞るなどしないと、減りません。

最近、調剤薬局で大声でゆっくり話す薬剤師を見ました。かがみこみ、手を握り、寄り添う家族のような感じで分かるように念を押して話されていました。個々人に合わせた説明方法とコミュニュケーション力のある彼女は、70歳まで生き残る気がします。「医師の指示ですから」と突っぱねられると、相談する気になりません。

③食生活の変化により消える調理師
病院や施設の食事は、総菜、クックチル、冷凍品を再加熱するだけの方向になるかもしれません。原因は、手作りする国民が減ったため違和感がない、料理ができる調理師が少ない、委託化、材料費や人件費の節約でしょうか。

オックスフォード大学調査によれば、給食調理人は、なくなる職業に入っています。ファミレス化した料理を出す飲食店の調理師も同じです。調理師の資格だけでは、生き残れません。

素材の目利きとそれを生かす調理人がいる店は、私が住む大森でも予約が必要です。

消費者の行動変化で消える仕事
お気に入りだったデパートの衣料品店では、コーディネートセンスが良い、何でも進めない、顧客の欲しいものを察知できるなど、プロの店員がいました。今では、何でも「素敵、似合う」という店員しかいません。

最近の若者は、スタイリストが選んだ洋服やバッグなどを借りる人が急増とのこと。ファッションコーディネーター、スタイリストは、必要です。残るかもしれません?。ですが、これもAIにさせているネット販売店がありますので、それ以上の何かが必要です。1人では決めきれない、誰かに相談したいことって、たくさんあります。迷っているとき、プロのセンスで後ろを押してもらい決めたいのです。これは、AIではできません。でなければ、防犯用の店員のみしか要らなくなります。

⑤世の中の信頼関係が崩れて消える仕事
以前の大塚家具店は自宅まで来て、採寸から色までコーディネートして下さり、購入できました。来店した際に信頼関係が出来た人が訪問すること、大手と言う信頼もありました。ですが、都会の訪問販売担当の郵便局員は、信用できません。全く知らない人から急に電話をかけられたら「オレオレ詐欺」を疑います。さらに良くないのは、以前、家に何度も上がりこんだ強引な女性局員に苦い経験をしたことが、トラウマになりました。都会の訪問販売員は、いりません。不安です。

⑥管理栄養士は消える?消えない?
オックスフォード大学が出した生き残る職業の中には、教育者、クリエイティブな仕事、医師、スタイリスト、料理研究家など、100上がっています。管理栄養士・栄養士の名前もあります。

しかしながら、以下の管理栄養士は如何なもんでしょうか。在宅訪問指導で「たんぱく質と脂質が不足ですから、うどんやカレーを勧めました」は、大きな間違いです。うどんは炭水化物が主、カレーは肉をたっぷり入れない限り、炭水化物が多いのです。
別の高齢者には、1000Kcal食べているが、体重が10㎏増えたので、間食・食事も減らすように依頼され、「間食や果物、オイルを減らすようにしました」と、言ったそうですが、間違いです。1000Kcalで10㎏は増えるわけがないので、原因は病気か薬物の副作用です。

栄養診断力がないと、10年後危うくなりませんか。
生き残る仕事は、「自分にしかできないこと」ができる人です。管理栄養士なら、AI、医師、看護師、薬剤師、料理上手な主婦のいずれもができないことは、何でしょう?


70歳まで働きたい人は、考えてみてもいいかも知れません。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月5日火曜日

2/5 糖尿病食のチェック8か条で献立点検 解説2弾

糖尿病教育入院しても血糖値が下がらないのは、病院の献立に問題があるかも知れません。炭水化物を後食べしようにも、抑制効果のあるおかずがなければ、下がりません。2月3日の続きの解説2回目です。


■糖尿病食のチェック方法8か条
私見ですが、糖尿病食の献立をチェックする8か条を作りました。如何でしょう

□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない


以下は、1日1600Kcal糖尿病食の1食分です
④糖尿病食、丼物
・3食丼(鶏ひき肉、卵、ほうれん草)
・トマトと玉ねぎにサラダ(50g)
・さつまいもとりんごのレモン煮(砂糖)
・豆腐のお吸い物

問題点のチェックと修正法
□1.炭水化物が少ないおかずがない
さつまいもとりんごのレモン煮は、砂糖も使い、炭水化物が多すぎ。早食いになりやすい丼物の付け合わせには不向きです。生のりんごかキウイに変更。

□2.炭水化物の組合せと量が多い
主食が丼物は、主食から食べやすいことと、早食いになり易いので、副菜に芋は使わない。

□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
トマトとたまねぎのサラダ50g程度は少なすぎます。種類を増やして2倍量にし、すまし汁にわかめかキノコを追加。

□4.油脂が少ない
サラダの量を2倍にし、オイルも2倍にする。

総括
丼物の場合は、おかずに食物繊維とオイルを意識的に多く使うことです。


⑤主菜が煮物の糖尿病食
・ごはん
・煮物(がんも1枚、干しシイタケ、にんじん、大根、かぼちゃ、れんこん、里芋、砂糖、しょう油)
・なすの煮びたし?
・オムレツのあんかけ(ブロッコリー、片栗粉)
・福神浸け

問題点のチェックと修正法
□1.炭水化物が少ないおかずがない
主菜は量が多いので、砂糖の量が増えやすいこと、かぼちゃ、れんこん、さといも炭水化物が多すぎ。これらをいんげん、キノコ、ゴボウなど食物繊維の多い種類に変更。

□2.炭水化物の組合せと量が多い
芋、かぼちゃ、れんこんを除き、他の食材に変更。

□4.油脂が少ない
茄子の煮びたしを、炒め物、ナムル、揚げ茄子などに変更。

総括
主菜に煮物を使うと、量が多いことに伴い砂糖が増えるので、副菜レベルに減らす。あるいは副菜に油と繊維の多い料理を使うことです。


⑥魚の黄身焼き糖尿病食
・ごはん150g
・白身魚の黄身焼き(ピーマン、トマト)
・青菜のあえ物
・具だくさん汁物
・いちご230g(80Kcal相当量)

問題点のチェックと修正法
□4.油脂が少ない
総じて油脂が少なすぎです。青菜のあえ物をサラダにするか炒めるなどに変更。

□8.たんぱく質源が少ない
具だくさん汁物の具が不明ですが、魚の量が少なすぎですので、量を増やすか、あえ物をサラダにした場合は、卵を加えるなどして増やします。

総括
ネットで病院の糖尿病食のキーワードで検索した結果、バナナやパイナップルなど血糖値を上げやすい種類が多い中、血糖値が上がり難いイチゴを80Kcal相当使われており、感動しました。献立も、あとチョットの工夫で済みます。

献立チェックと修正は、できましたでしょうか?


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月4日月曜日

2/4 糖尿病食のチェック8か条で献立点検 解説1弾

糖尿病教育入院しても血糖値が下がらないのは、病院の献立に問題があるかも知れません。炭水化物を後食べしようにも、抑制効果のあるおかずがなければ、下がりません。2月3日の続きの解説1回目です。


■糖尿病食のチェック方法8か条
私見ですが、糖尿病食の献立をチェックする8か条を作りました。如何でしょう

□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない


以下は、1日1600Kcal糖尿病食の1食分です
①糖尿病弁当
・ごはん(100g)
・白身魚のトマト煮(ブロッコリー、たまねぎ、トマト)
・マカロニサラダ
・コロッケ
・ほうれん草煮びたし

問題のチェックと修正法
□2.炭水化物の組合せと量が多い
コロッケ、マカロニサラダの組合せは控え、肉野菜炒め、野菜・海藻サラダに変更

□5.咀嚼できる素材が少ない
咀嚼ができる野菜、海藻、キノコが少ないので、増やす

総括
綺麗ですが、マカロニサラダだけでも繊維の多い野菜に変われば、相当良いと思います。


②糖尿病教育入院食
・ごはん(100g) 
・赤魚西京き
・煮物 (厚揚げ、じゃが芋、人参、たけのこ、しょう油、砂糖、みりん)
・いんげんゴマ和え(インゲン50g、白ごま、しょう油、砂糖)
・バナナ1本

問題点をチェックと修正
□2.炭水化物の組合せと量が多い
じゃがいも、その煮つけの砂糖、ごま和えの砂糖と、重複しすぎ。いずれか1品にすることです。

□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
芋はごはんと同じ炭水化物が多い種類ですから、芋をきのことオクラなどに変更。

□4.油脂が少ない
魚をはじめ、調理に油脂が使用されていないので、血糖の抑制が難しい。ごま和えをサラダか、素揚げ野菜等に変更

総括
砂糖が2品に使われ、さらにじゃがいもを使用し、おかず3品中2品が、食後血糖を上げやすいことが問題です。


③糖尿病食、麺の場合
・そうめん
・麺つゆ(豚肉、種々野菜)
・水菜と春雨サラダ
・みかん1個

問題点のチェックと修正法

□2.炭水化物の組合せと量が多い
主食が麺でおかずに春雨では、炭水化物が多すぎです。春雨は除きます。

□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
水菜や麺つゆの具材程度の量では、野菜量が不足、結果食物繊維も足りません。パプリカ、ブロッコリー、わかめなど食物繊維の多い野菜サラダに変更。

□4.油脂が少ない
調理の油脂量が少なすぎ。エビとアナゴ、いか、野菜をセットしたてんぷらなどに変更。

□5.咀嚼できる素材が少ない
麺は噛みにくい上、おかずも咀嚼できる材料と量が少ないのが問題です。キノコやゴボウを取り入れるのも、良いです。

□8.たんぱく質源が少ない
たんぱく質源は、麺つゆに入る豚肉程度と、少なすぎです。てんぷらにたんぱく質を十分使えば大丈夫ですが、少ないときは卵で調整が便利。

総括
血糖値を抑制するおかずがないので、炭水化物の後食べも不可能ですから、血糖値は上がります。


献立チェックと修正は、できましたでしょうか?。2月5日は、献立④から⑥を解説してみます。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。

2019年2月3日日曜日

2/3 糖尿病食のチェック方法8か条で献立点検

糖尿病教育入院をしても血糖値が下がらない、食事を守ったが改善しないなどよくあります。ネットで見つけた糖尿病食ですが、今日は問題点と修正方法を考えるための提案だけです。やってみてください。


■糖尿病食のチェック方法8か条
私見ですが、糖尿病食の献立をチェックする8か条を作りました。如何でしょう。

□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない


以下は、1日1600Kcal糖尿病食の1食分です
例題:①糖尿病食弁当
・ごはん(100g)
・白身魚のトマト煮(ブロッコリー、たまねぎ、トマト)
・マカロニサラダ
・コロッケ
・ほうれん草煮びたし

問題のチェックと修正法を書いてみましょう

□2.炭水化物の組合せと量が多い
コロッケ、マカロニサラダの組合せは控え、肉野菜炒め、野菜・海藻サラダに変更。
5.咀嚼できる素材が少ない
咀嚼ができる野菜、海藻、キノコが少ないので、早食いしそうです。

総括
おかずに炭水化物を使う場合は、1品だけ、他に食物繊維やオイルを増やすようにするのが、良いと思います。


②糖尿病教育入院食
・ごはん(100g) 
・赤魚西京き
・煮物 (厚揚げ、じゃが芋、人参、たけのこ、しょう油、砂糖、みりん)
・いんげんゴマ和え(インゲン50g、白ごま、しょう油、砂糖)
・バナナ1本

問題点をチェックと修正してみて下さい
□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない

総括してみてください


③糖尿病献立、麺の場合
・そうめん
・麺つゆ(豚肉、種々野菜)
・水菜と春雨サラダ
・みかん1個

問題点のチェックと修正法

□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない

総括


④糖尿病食、丼物
・3食丼(鶏ひき肉、卵、ほうれん草)
・トマトと玉ねぎにサラダ(50g)
・さつまいもとりんごのレモン煮(砂糖)
・豆腐のお吸い物

問題点のチェックと修正法
□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない

総括


⑤主菜が煮物の糖尿病食
・ごはん
・煮物(がんも1枚、干しシイタケ、にんじん、大根、かぼちゃ、れんこん、里芋、砂糖、しょう油)
・なすの煮びたし?
・オムレツのあんかけ(ブロッコリー、片栗粉)
・福神浸け

問題点のチェックと修正法
□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない

総括


⑥魚の黄身焼き糖尿病食
・ごはん150g
・白身魚の黄身焼き(ピーマン、トマト)
・青菜のあえ物
・具だくさん汁物
・いちご230g(80Kcal相当量)

問題点のチェックと修正法
□1.炭水化物が少ないおかずがない
□2.炭水化物の組合せと量が多い
□3.野菜の総量・食物繊維が少ない
□4.油脂が少ない
□5.咀嚼できる素材が少ない
□6.ラーメンライスを選ばないよう工夫
□7.しょう油・味噌料理の重複
□8.たんぱく質源が少ない

総括


以上、献立をチェックしてみてください。2月4日と5日には、各献立の私見を書いてみます。


最後まで読んで頂き、ありがとうございます。